董濤

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床于子宮下段前壁瘢痕切口處，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，在剖宮產(chǎn)患者中發(fā)生率約為1∶2216 ～1∶1800［1］，約占異位妊娠的 1% ～6%。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)的增多，其發(fā)生率明顯增高［2］。經(jīng)腹或經(jīng)陰道的彩色多普勒超聲檢查能夠在早期對(duì)CSP做出診斷，為臨床治療提供重要影像學(xué)資料及指導(dǎo)。本文回顧性地分析了21例CSP患者的超聲聲像圖特點(diǎn)以及在隨后的治療過(guò)程中超聲檢查作為臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化的主要手段起到了至關(guān)重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2011年1月至2013年6月收治的CSP患者21例，年齡23～39歲，剖宮產(chǎn)史9個(gè)月～6年，停經(jīng)時(shí)間39～62 d;其中陰道有不規(guī)則出血者7例，3例就診前曾出現(xiàn)過(guò)下腹痛，尿妊娠實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，均接受了經(jīng)腹部或經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查1～2次及血HCG檢查。

1.2 儀器與方法 使用西門(mén)子X(jué)-300彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，腹部探頭頻率為3.5 Hz，陰道探頭頻率為5.0～7.5 Hz，采用腹部探頭與經(jīng)陰道探頭聯(lián)合多角度動(dòng)態(tài)掃查，觀察妊娠囊著床的位置與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，測(cè)量妊娠囊或不均質(zhì)包塊與子宮漿膜層的距離，并應(yīng)用彩色多普勒觀察妊娠囊周圍肌層及病灶血流的情況。在藥物保守治療1～2周后采取超聲引導(dǎo)下刮宮，術(shù)后反復(fù)多次在固定時(shí)間經(jīng)腹部彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮腔及陰道內(nèi)的出血情況，指導(dǎo)臨床及時(shí)采取有效止血措施，盡可能地減少患者所受損傷，為患者保留子宮。

2 結(jié)果

21例患者其中首次超聲診斷為CSP的11例，二次超聲診斷的為10例。其超聲聲像圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為:(1)宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊回聲，于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕附近可見(jiàn)妊娠囊樣回聲或不均勻混合回聲包塊，其中單純?nèi)焉锬倚?1例，不均質(zhì)混合回聲包塊型6例，部分妊娠囊位于宮腔型4例，9例妊娠囊內(nèi)有胎芽回聲;(2)包塊與子宮切口處肌層分界不清;(3)子宮切口處肌層明顯變薄，厚度3～6mm，回聲不均勻，與膀胱壁緊密連接;(3)彩色多普勒顯示不均質(zhì)包塊周邊血流信號(hào)較豐富。21例患者經(jīng)1～2次彩色多普勒超聲檢查及血HCG確診為CSP后，臨床上采取藥物保守治療，采用藥物甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮，甲氨蝶呤(MTX)為單劑量肌內(nèi)注射50 mg/m2、米非司酮為50 mg/次，2次/d，口服連續(xù)7 d，用藥后復(fù)查血HCG水平，其中9例血HCG水平升高或下降不滿意，又再次注射MTX/m2;21例患者均是待血HCG水平下降滿意后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)，20例患者刮宮順利，術(shù)后立即采用三腔管壓迫止血，水囊腔內(nèi)注射15～25 ml無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液(根據(jù)出血量及子宮收縮情況決定首次注入量)，并分別在術(shù)后15 min、30 min、1 h及6 h經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)陰道及宮腔內(nèi)活動(dòng)性出血的情況，及時(shí)調(diào)整水囊內(nèi)0.9%氯化鈉溶液容量，活動(dòng)性出血超過(guò)10 ml者加注5 ml無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液，總量最多不超過(guò)40 ml。刮宮術(shù)后24 h再次復(fù)查超聲檢查見(jiàn)宮腔及陰道內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，拔除三腔管。術(shù)后1.5個(gè)月復(fù)查超聲子宮恢復(fù)正常，血HCG正常。僅1例患者在刮宮過(guò)程中大量出血，急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。21例患者均成功保留子宮。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，其病因尚不明確，目前認(rèn)為主要與剖宮產(chǎn)后及人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)不全、血供減少、子宮切口愈合不良和瘢痕裂開(kāi)有關(guān)［3］，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺陷，為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件［1］。同時(shí)由于子宮下段缺乏豐富的肌層組織，其解剖組織特征可能會(huì)造成出血后不易止血［4］。一旦妊娠早期絨毛植入子宮下段切口瘢痕處，人工流產(chǎn)時(shí)就會(huì)發(fā)生難以控制的大出血，威脅患者生命，造成嚴(yán)重的不良后果。因此早期診斷非常重要。而提高超聲早期診斷率的首要前提就是提高對(duì)CSP的認(rèn)知度，這就要求我們超聲醫(yī)生在為早孕患者做檢查時(shí)對(duì)于妊娠囊位置偏低的患者要警惕CSP發(fā)生的可能，以免誤導(dǎo)臨床盲目刮宮導(dǎo)致陰道大量出血危及患者生命。同時(shí)對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者在行人工流產(chǎn)術(shù)后陰道淋漓不盡出血應(yīng)仔細(xì)掃查子宮下段瘢痕處，注意有無(wú)侵襲入肌層內(nèi)的小病灶避免漏診。Golid等［5］提出子宮下段瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊;(2)子宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊;(3)子宮峽部前壁探及妊娠囊;(4)孕囊與膀朧間的子宮肌層組織有缺陷。本組21例患者其中有11例在首次超聲檢查時(shí)就確診為CSP(52.3%，11/21)，而10例患者是在二次超聲檢查時(shí)確診，分析首次超聲檢查漏診的主要原因?yàn)?(1)宮腔內(nèi)妊娠囊位置偏低時(shí)未仔細(xì)掃查孕囊與子宮下段瘢痕處的關(guān)系;(2)孕囊生長(zhǎng)方式為宮腔型者，超聲診斷較困難，因胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)。臨床上經(jīng)常采用血HCG作為診斷和評(píng)價(jià)保守治療異位妊娠的金指標(biāo)，是因其能直接反應(yīng)CSP孕囊滋養(yǎng)細(xì)胞的活性和功能，但是超聲檢查尤其是應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)能夠觀察妊娠囊周圍的血流情況，更直觀地反映病灶情況，所以是診斷CSP的重要手段。

目前臨床上對(duì)瘢痕妊娠并無(wú)統(tǒng)一的治療方案，主要是以殺死清除胚胎、減少出血、保留患者的生育能力、搶救生命為治療原則。本組病例通過(guò)采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道方式聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查，多切面多角度地觀察孕囊或病灶的具體情況，尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查能夠直觀地顯示妊娠囊的位置及胚胎發(fā)育的情況，反映病灶的血運(yùn)情況，為臨床提供真實(shí)可靠的影像學(xué)資料，確定診斷;而且在經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下刮宮，能夠直接觀察病灶出血的變化情況，尤其是在刮宮術(shù)后利用超聲檢查的無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的特性，反復(fù)多次地超聲檢查動(dòng)態(tài)觀察病灶區(qū)有無(wú)活動(dòng)性出血以及子宮的恢復(fù)情況，為臨床的治療及時(shí)提供依據(jù)，調(diào)整止血措施，最大程度地為患者減輕損傷，挽救患者生命。

因此，超聲檢查通過(guò)二維及彩色多普勒顯像技術(shù)能夠清晰地顯示CSP的病灶情況，為臨床剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療方案的確定提供寶貴依據(jù)，同時(shí)在該病保守治療過(guò)程中跟蹤隨訪為制定下一步治療方案起到了重要的指導(dǎo)作用，成為臨床不可缺少的檢查手段。

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