郭媛媛

急性白血病是血液系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，病死率較高，嚴(yán)重威脅著人類的生命安全。急性白血病患者由于疾病本身及治療的特點(diǎn)發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)居高不下，據(jù)報(bào)道急性白血病患者醫(yī)院感染率高達(dá)46.3%［1］～69.7%［2］且致病死率明顯增高。如何較好控制醫(yī)院感染成為急性白血病治療臨床研究新的重要課題。

1 醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)住院獲得感染［3］。醫(yī)院感染主要包含3方面:(1)在住院期間發(fā)生的感染;(2)在住院期間獲得但出院后發(fā)生的感染;(3)在本醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院工作人員發(fā)生感染。要注意的是入院時(shí)已獲得的感染不屬于醫(yī)院感染的范圍。

1.1 醫(yī)院感染的危害 醫(yī)院感染作為醫(yī)院管理中比較棘手的問(wèn)題，一直是全社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。有統(tǒng)計(jì)顯示約有25%的住院患者碰觸到感染，10%左右的患者獲得醫(yī)院感染。醫(yī)院感染加大社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減低病床周轉(zhuǎn)率，加重患者病情乃至死亡。近年來(lái)，醫(yī)院感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，醫(yī)院感染已是日益嚴(yán)重的社會(huì)性公共問(wèn)題。

1.2 醫(yī)院感染的人群分布 同一綜合性醫(yī)院不同病區(qū)間醫(yī)院感染率存在差別，最嚴(yán)重的病區(qū)多為重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，隨后一般為血液病區(qū)或燒傷病區(qū)。有觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)科病區(qū)中血液科的醫(yī)院感染率最高［4］，且重度感染多見(jiàn)、病情復(fù)雜、死亡率高。

2 急性白血病患者醫(yī)院感染相關(guān)的因素

急性白血病的發(fā)病原因主要為骨髓中不成熟細(xì)胞惡性克隆。細(xì)胞不能分化成熟，浸潤(rùn)破壞組織器官［4］。結(jié)合相關(guān)研究［5］急性白血病醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分類如下:(1)血液因子:中性粒細(xì)胞與血紅蛋白并血小板計(jì)數(shù)的減少;(2)臨床診療相關(guān)因素:抗腫瘤藥物治療和造血干細(xì)胞移植、預(yù)防性使用抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、化療劑量和周期、侵入性操作等;(3)患者自身因素:患者年齡、慢性基礎(chǔ)病、營(yíng)養(yǎng)乃至心理狀況等;(4)環(huán)境因素:住院時(shí)間、住院季節(jié)等。

2.1 醫(yī)院感染部位 醫(yī)院感染發(fā)生主要在上呼吸道［6］。多數(shù)化療藥物損害呼吸道粘膜和纖毛粘液系統(tǒng)并IgA等防御系統(tǒng);并且呼吸道直接與外部環(huán)境相接，增加了感染的敏易性。Yong［7］認(rèn)為血液病區(qū)醫(yī)院感染中導(dǎo)管相關(guān)性感染日益增多，應(yīng)該與侵入性操作的普遍應(yīng)用相關(guān)聯(lián)。

2.2 醫(yī)院感染病原菌 革蘭陰性菌是醫(yī)院感染率最高的菌群［8］。革蘭陰性菌病原體廣泛存在，可以多種途徑侵害機(jī)體造成感染。近年來(lái)革蘭陽(yáng)性球菌引起的感染有增加趨勢(shì)，可能與大量使用抗菌藥物以及反復(fù)有創(chuàng)性操作等有關(guān)。血液科病區(qū)病原體以內(nèi)源性病原菌為主，主要原因是患者機(jī)體免疫力持續(xù)低下。

2.3 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

2.3.1 血液方面因素:粒細(xì)胞、血紅蛋白以及血小板計(jì)數(shù)下降是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。中性粒細(xì)胞屬于人體的防御細(xì)胞，具有趨化性和吞噬作用，參與調(diào)節(jié)機(jī)體察覺(jué)和反應(yīng)病原體等異物入侵。急性白血病患者醫(yī)院感染的最常見(jiàn)因素是正常中性粒細(xì)胞絕對(duì)值降低，計(jì)數(shù)越低相應(yīng)感染率越高。中性粒細(xì)胞數(shù) ＜0.5×109/L，醫(yī)院感染的發(fā)病率一般超過(guò)80%;中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5×109/L，醫(yī)院感染率明顯降低，很少超過(guò)40%。中性粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間和醫(yī)院感染的發(fā)病率呈正相關(guān)，就是說(shuō)粒細(xì)胞持續(xù)缺乏的時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院感染的機(jī)率越高。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞7×109/L，醫(yī)院感染率可能高達(dá)90%以上，此時(shí)中性粒細(xì)胞異常增高一般伴有白細(xì)胞質(zhì)量異常。血紅蛋白量及血小板計(jì)數(shù)的減少分別和與患者出現(xiàn)貧血與出血有關(guān)，使組織器官功能障礙，出血灶可作為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的培養(yǎng)基，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 臨床診療相關(guān)因素:臨床治療急性白血病的主要方法為多周期的化療，高劑量化療和干細(xì)胞移植技術(shù)日益成熟。化療藥物多為細(xì)胞毒性藥物，不僅殺傷異常細(xì)胞，同時(shí)損傷正常組織和細(xì)胞，抑制多種免疫因子發(fā)揮功能，同時(shí)細(xì)胞毒性化療藥物能夠?qū)е驴谇弧⒈乔簧踔链蟛糠趾粑赖瑞つこ鲅捌茲?，把致病菌帶入體內(nèi)。進(jìn)一步降低患者免疫力，增加醫(yī)院感染的機(jī)率［9］。

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素能夠誘發(fā)醫(yī)院感染或加重其程度。臨床常用的化療方案中，大約一半是含有糖皮質(zhì)激素的且效果顯著［10，11］。糖皮質(zhì)激素是非特異性細(xì)胞周期藥物，具有減少白血病細(xì)胞的有絲分裂、抑制其蛋白質(zhì)及能量的合成、降低其核酸的代謝功能。然而糖皮質(zhì)激素能夠抑制免疫反應(yīng)，影響巨噬細(xì)胞的功能，破壞淋巴細(xì)胞的作用;此外，糖皮質(zhì)激素抗炎的功能能夠較強(qiáng)的抑制免疫和炎性反應(yīng);并且糖皮質(zhì)激素?zé)o抗菌作用。

在治療中超過(guò)50%的急性白血病患者應(yīng)用大劑量抗生素，其中大多數(shù)為預(yù)防性［12］。大劑量及長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素是醫(yī)院感染的主要治療手段，可殺死和抑制病原體，但又會(huì)損傷正常菌群，易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，毀壞了微生物平衡，從而擴(kuò)大了醫(yī)院感染的控制難度。目前在臨床實(shí)際應(yīng)用的多是早期應(yīng)用廣譜抗生素控制醫(yī)院感染，但是理論上存在一定分歧。一些研究認(rèn)為使用抗菌藥物可以降低感染的概率，但另一些研究認(rèn)為使用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)、產(chǎn)生耐藥菌株，進(jìn)一步加重感染［13，14］。

關(guān)于化療周期。有觀點(diǎn)認(rèn)為急性白血病患者在早期化療階段中醫(yī)院感染發(fā)生率最高，考慮與病情未得到控制及機(jī)體首次接觸化療藥物有關(guān)［15］。同時(shí)由于急性白血病疾病患者須進(jìn)行多次化療以控制病情，而隨著治療的進(jìn)行，機(jī)體對(duì)化療藥物副作用的耐受力下降，組織的損害逐漸加重，免疫功能從而進(jìn)一步低下。因此考慮多次化療提高了醫(yī)院感染發(fā)生的機(jī)率。

2.3.3 自身因素:年齡通常被認(rèn)為是發(fā)生醫(yī)院感染的最主要危險(xiǎn)因素，年齡越大，感染的風(fēng)險(xiǎn)就更高。以60歲為分界點(diǎn)，超過(guò)60歲及60歲以上的老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率明顯高于60歲以下年齡組［16］。究其原因以下幾點(diǎn)。①生理機(jī)能逐漸衰退、免疫功能減低，呼吸道分泌物淤積為細(xì)菌滋生的提供相對(duì)適宜的環(huán)境，皮膚黏膜屏障作用下降等;②骨髓造血功能下降，自愈功能差，無(wú)法有效代償化療藥物的副作用，尤其是對(duì)造血系統(tǒng)的負(fù)面影響難以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，其化療后，骨髓的抑制期延長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大幅下降并長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性缺乏;③60歲以上老年人常伴有一種或多種慢性疾病。另外急性白血病患者的悲觀、恐懼等不良心理，不利于院內(nèi)感染的預(yù)防及控制。

2.3.4 其他因素:耐藥菌株的定植是發(fā)生醫(yī)院感染的先決條件。患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，共存于病原菌環(huán)境的可能性越大，醫(yī)院感染耐藥菌株定植機(jī)率越高，醫(yī)院感染的機(jī)率也就越大。病房?jī)?nèi)是病原體集中的地方，醫(yī)務(wù)人員、探視家屬的流動(dòng)可帶來(lái)病原體。急性白血病患者的免疫防御功能存在一定缺陷，各種診療措施對(duì)病人的免疫功能造成進(jìn)一步損傷和降低，發(fā)生醫(yī)院感染幾率大于一般住院患者。院內(nèi)感染的獲得必然延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，反過(guò)來(lái)又加大了二次感染的可能，形成惡性循環(huán)。

季節(jié)也是影響醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，有觀點(diǎn)認(rèn)為春冬季節(jié)發(fā)病率高于夏秋季節(jié)。冬春季是病毒感染的高發(fā)季節(jié)，易交叉感染。春冬季氣溫較低，人群室外活動(dòng)少，病房經(jīng)常關(guān)閉門(mén)窗，空氣流通不暢，致病菌較多，病原體相對(duì)集中，醫(yī)院感染的幾率增大。一定程度上急性白血病患者醫(yī)院感染季節(jié)的相關(guān)性和社會(huì)獲得性感染高發(fā)季節(jié)一致，提示院感與外源性感染可能存在一定關(guān)系。

3 急性白血病醫(yī)院感染防治措施

3.1 病房一般措施 加強(qiáng)血液科病房管理。對(duì)于存在主要易感因素的病患建議在有條件情況下實(shí)行保護(hù)性隔離，包括兩個(gè)級(jí)別。(1)在普通病房實(shí)施:強(qiáng)化病房消毒，嚴(yán)格限制探視陪護(hù)人次，患者外出檢查應(yīng)戴口罩等，嚴(yán)格檢查帶入病房的物品，尤其是食品要進(jìn)行高壓鍋及微波消毒。(2)使用層流功能病房實(shí)施嚴(yán)密隔離。國(guó)外有研究認(rèn)為層流病房在免疫力極低的患者的治療和保護(hù)中具有重要意義，環(huán)境的充分保護(hù)、無(wú)菌飲食加工可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，降低其程度［10］。北大血研所通過(guò)比較層流病房與普通病房的感染情況，證實(shí)層流病室中數(shù)據(jù)優(yōu)于普通病房的患者［17］。

3.2 臨床治療措施 密切注意患者的癥狀和體征及血象情況。一旦粒細(xì)胞缺乏計(jì)數(shù)＜0.5×109/L或接近此數(shù)值，應(yīng)該馬上進(jìn)行保護(hù)性隔離。盡量避免侵入性操作，如必要進(jìn)行如深靜脈置管、氣管插管等各種侵入性操作必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，強(qiáng)化消毒觀念。

抗菌藥物應(yīng)用原則上依據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免長(zhǎng)期以及過(guò)度使用。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)未明確之前，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜高效抗菌藥物;細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果明確后，及時(shí)、合理的處理調(diào)整。

在決定長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療前，先對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，分析排除潛在的感染，評(píng)估療效綜合選擇治療方案;應(yīng)用過(guò)程中時(shí)刻注意病情變化，發(fā)現(xiàn)早期感染馬上合理調(diào)整治療方案。

縮短住院時(shí)間。在充分對(duì)患者及家屬相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)基礎(chǔ)上建議條件允許化療患者在化療間歇時(shí)間出院返回家中休息。加強(qiáng)支持療法的應(yīng)用?；熢缙谌菀装l(fā)生粒細(xì)胞缺乏，早期應(yīng)用細(xì)胞刺激因子類藥物，配合成份輸血糾正貧血以及使用丙種球蛋白等增強(qiáng)免疫力的藥物，及時(shí)補(bǔ)充身體所需能量，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況能夠有效縮短粒細(xì)胞缺乏時(shí)間，提高機(jī)體免疫功能［18］。為進(jìn)一步順利進(jìn)行放化療等治療提供保障。

3.3 護(hù)理措施 注重做好口腔、呼吸道、肛周及皮膚護(hù)理，防止外源性感染?？谇蛔鳛槭澄锏谋亟?jīng)之處，能夠通過(guò)飲食接觸各種細(xì)菌;呼吸道常為院內(nèi)感染先發(fā)及多發(fā)部位;肛周部由于特殊的生理功能，容易發(fā)生感染。侵入創(chuàng)傷性的操作并有長(zhǎng)期留置物患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作。

總之，急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染后，治療效果降低，社會(huì)醫(yī)療支出增加，患者病死率升高。熟悉急性白血病患者院內(nèi)感染的種種影響因素，采取合理有效的應(yīng)對(duì)措施，能夠有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，為臨床急性白血病的進(jìn)一步治療獲取更充裕的時(shí)間和更有力的條件。

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