趙 宇，唐華羽

(1.葫蘆島市中心醫(yī)院骨二科，遼寧葫蘆島125001；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154003)

近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，由骨質(zhì)疏松等原因所導(dǎo)致的椎體骨折患者數(shù)量明顯增多，而PVP作為微創(chuàng)手術(shù)治療方法，能夠有效緩解持續(xù)腰背痛、恢復(fù)椎體高度及脊柱穩(wěn)定性，并大大減少了患者的醫(yī)療支出。我們應(yīng)用PVP技術(shù)治療這類患者并取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科在2011-02～2013-02收治的36例，男19例，女17例，年齡56～78歲，平均65.3歲，其中有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)［1］29例，椎體血管瘤5例，腰椎骨髓瘤2例。大多數(shù)有外傷史，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，相應(yīng)棘突有壓痛、叩擊痛，術(shù)前服用非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥或麻醉類鎮(zhèn)痛藥效果不佳，癥狀持續(xù)時(shí)間3d～1年，平均33d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行X線片CT及MRI檢查，明確病變部位、椎體后壁完整程度、脊髓受壓情況?；颊呷「┡P位，術(shù)前用自行制作“井”字型定位裝置，在C臂透視下定位，保持正位椎體終板“一線征”，棘突與雙側(cè)椎弓根等距離，Mark筆標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因在PVP進(jìn)針途徑行局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺點(diǎn)一般位于棘突旁開2～3cm處，切皮后穿刺針穿刺，當(dāng)針尖與接觸骨質(zhì)接觸時(shí)C臂透視，確認(rèn)并調(diào)整穿刺針?lè)较?、角度至理想位置，一般?yīng)處于椎弓根投影的外緣，穿刺針于椎體矢狀面成15～20°，術(shù)中雙向透視證實(shí)穿刺方向，當(dāng)從左側(cè)椎弓根入路時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于11點(diǎn)位置，右側(cè)則位于14點(diǎn)位置。沿稚弓根方向逐漸進(jìn)針進(jìn)入椎體，隨時(shí)C型臂透視，證實(shí)當(dāng)進(jìn)針至椎體前中1/3交界處，拔出針芯用克氏針探察確認(rèn)頭端位置。調(diào)制骨水泥，觀察其進(jìn)入牙膏期時(shí)，在透視監(jiān)測(cè)下，用專用注射裝置將適量骨水泥加壓注射入椎體內(nèi)，期間C型臂隨時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)PMMA影接近椎體邊緣或椎體高度恢復(fù)滿意時(shí)即可停止注射，避免PMMA進(jìn)入椎管、椎間孔及血管內(nèi)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后6h均能自行或由他人攙扶下床，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。椎體前緣、中部高度及Cobb角分別由術(shù)前的(20.4±2.8)mm、(19.5 ±2.6)mm、(19.3±3.9)°改變?yōu)樾g(shù)后1d的(23.4±3.1)mm、(23.2±2.0)mm、(15.2±2.7)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)后12h患者胸腰背痛均有緩解，術(shù)后1d起VAS評(píng)分及止痛藥使用評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 PVP的臨床應(yīng)用原理

PVP是通過(guò)注入骨水泥(PMMA)來(lái)強(qiáng)化椎體強(qiáng)度、重建脊柱的穩(wěn)定性，防止椎體繼續(xù)變形和骨折移位。關(guān)于治療的止痛作用，是通過(guò)骨水泥(PMMA)聚合時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)均可使周圍組織的神經(jīng)末梢壞死；骨水泥的注入加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，減少了骨折區(qū)對(duì)椎體神經(jīng)的刺激，但PVP無(wú)法恢復(fù)塌陷的椎體高度，手術(shù)本身不能矯正脊柱后凸畸形。

3.2 骨水泥外溢的預(yù)防

參照倪氏分類法將骨水泥滲漏分為6型，I型：椎體周圍滲漏；II型：椎管內(nèi)滲漏；III型：椎間孔內(nèi)滲漏；IV型：椎間盤內(nèi)滲漏；V型：椎旁軟組織內(nèi)滲漏；VI型：混合型滲漏，即以上5種滲漏中2種或以上滲漏同時(shí)存在。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)要總結(jié)預(yù)防骨水泥滲漏措施如下：①穿刺時(shí)盡量避免穿刺椎弓根內(nèi)壁，注意保持椎體皮質(zhì)完整；②骨水泥凝固后拔出骨水泥注入器③骨水泥的注入量：過(guò)量填充骨水泥并不能獲得最佳生物力學(xué)效果，而且注射量越大，泄露的機(jī)會(huì)就越大。Cotton等任何頸椎平均注射量為2.5mL，胸椎為5.5mL，腰椎為7mL；④骨水泥的粘稠度：骨水泥過(guò)稀容易發(fā)生滲漏，過(guò)稠則注射困難，筆者認(rèn)為骨水泥處于牙膏狀最為適宜［4］。

3.3 多節(jié)段椎體壓縮骨折的治療

在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者中，椎體壓縮骨折常為多發(fā)性且各椎體骨折發(fā)生時(shí)間不一，患者多為長(zhǎng)期臥床，合并多種心腦血管疾病，多又因脊柱后凸畸形、耐受能力差，容易出現(xiàn)休克危機(jī)生命，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多。全麻時(shí)解決此問(wèn)題的有效方式，但患者全麻后的恢復(fù)及副作用限制其應(yīng)用，對(duì)于多節(jié)段椎體壓縮骨折患者，明確責(zé)任節(jié)段后，需要用最短的手術(shù)時(shí)間解決最多的椎體。作者的經(jīng)驗(yàn)是在分次局麻強(qiáng)化下行PVP，一般一次不超過(guò)5個(gè)椎體［5］。

總之，PVP一項(xiàng)安全、有效的且并發(fā)癥較低的手術(shù)。不失為一種經(jīng)濟(jì)可靠的選擇。未來(lái)的發(fā)展在于手術(shù)器械的的完善和骨填充材料的改進(jìn)，以使手術(shù)的安全性更高，療效更好。

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［4］徐曉劍，胡豐根，胡奇志.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(13)：2043 2044

［5］Martin JB，Jean B，Sugui K，et al.Vertebmplasty：clinicalexperience and follow—up results［J］.Bone，1999，25：11 15