張躍進(jìn) 米惠茹 張煒冉 師靜

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者也在迅速增加，因普外科各種疾病而需要手術(shù)治療的患者也在日漸增多，由于糖尿病患者血糖的高低對患者術(shù)中、術(shù)后均有不同程度的影響，導(dǎo)致患者術(shù)前的準(zhǔn)備及住院天數(shù)增加，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文選取我科100例進(jìn)行普外科手術(shù)的糖尿病患者，回顧其術(shù)前術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年1月至2013年7月收治的普外科手術(shù)病例中選取100例糖尿病患者，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組50例。對照組:男23例，女27例;年齡26～78歲，平均年齡48.3歲。干預(yù)組:男25例，女25例;年齡29～81歲，平均年齡49.4歲。2組患者年齡、性別比和手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入院的普外科患者均進(jìn)行血糖監(jiān)測，符合下列條件之一者即可診斷為糖尿病:(1)典型“三多一少”癥狀加上兩次空腹血糖均≥7.0 mmol/L;(2)典型“三多一少”癥狀加上隨機(jī)血糖值≥11.1 mmol/L;(3)口服葡萄糖耐量實驗(OGTT)，口服葡萄糖后2 h有一次血糖≥11.1 mmol/L［1］。

1.3 護(hù)理方法 對照組患者采用一般常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的不同情況制定個體化的護(hù)理方案，術(shù)前、術(shù)后根據(jù)患者出現(xiàn)的問題及時調(diào)整護(hù)理措施。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 健康教育與心理護(hù)理:一般來說，患糖尿病病史較長的患者，自身在治療過程中積累了一定的經(jīng)驗，但由于本次住院需要手術(shù)，常伴有焦慮、緊張、恐懼的心理，而精神、情緒的變化又會造成血糖的波動。我們根據(jù)患者的具體病情，文化程度，不同的學(xué)歷、職業(yè)、采用講座，制作卡片對患者進(jìn)行宣教，制定個體化的護(hù)理計劃，根據(jù)美國糖尿病協(xié)會要求的床邊教育內(nèi)容，包括基礎(chǔ)知識，飲食運(yùn)動知識，血糖儀操作規(guī)范，心理支持，藥物干預(yù)、血糖監(jiān)測［2］。我們向患者講解糖尿病對手術(shù)的具體影響及控制血糖的重要性，介紹手術(shù)的過程，避免患者因不了解手術(shù)的安全性而產(chǎn)生恐懼的心理，同時講解手術(shù)成功的病例，進(jìn)一步提高患者的心理自我調(diào)整能力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者提出的問題耐心回答，讓患者在思想上放松包袱。

1.3.1.2 術(shù)前綜合分析患者:進(jìn)一步詢問患者的患病時間，現(xiàn)在的治療方案和血糖的波動情況，有無心腦腎等合并癥，眼底狀況。記錄患者的各項檢查指標(biāo)，制定患者血糖水平記錄單，以此為依據(jù)，進(jìn)行飲食及藥物的調(diào)整制定合理的護(hù)理方案。

1.3.1.3 術(shù)前嚴(yán)格控制血糖:患者的血糖變化對外科手術(shù)的治療有直接的影響，有效控制血糖是進(jìn)行手術(shù)治療的先決條件。將血糖控制在6.7～11 mmol/L，尿糖-或+為宜，無酮體及電解質(zhì)紊亂。如術(shù)前血糖過高＞13.9 mmol/L可誘發(fā)酮癥酸中毒，血糖過低＜2.8 mmol/L可增加手術(shù)風(fēng)險［3］，術(shù)前指導(dǎo)患者正確使用降糖藥，如磺脲類藥物應(yīng)飯前30 min服用，二甲雙胍應(yīng)在餐中或飯后服用，采用胰島素注射的患者，注射劑量要準(zhǔn)確，在餐前30 min皮下注射。手術(shù)前不應(yīng)追求血糖正常，應(yīng)允許血糖值在輕度升高水平，以免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低血糖和酮體，為避免手術(shù)日因禁食致能量不足而出現(xiàn)低血糖，術(shù)前一次胰島素可減半劑量［4］。

1.3.1.4 飲食護(hù)理:飲食選擇低糖、高蛋白和高熱量的食物，根據(jù)患者的疾病的類型、身高、體重合理安排飲食，嚴(yán)格控制淀粉的攝入量，每日三餐的熱量比例按1/5、2/5、2/5調(diào)配，并嚴(yán)格計算患者每天所需的熱卡。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 嚴(yán)格觀察病情:患者從手術(shù)室返回病房，去枕平臥，進(jìn)行生命體征的監(jiān)測。各種引流導(dǎo)管及尿管進(jìn)行固定，控制輸液速度。因患者術(shù)后暫時禁食應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，預(yù)防術(shù)后低血糖及酮癥酸中毒，按等級護(hù)理做好觀察紀(jì)錄。

1.3.2.2 監(jiān)測血糖:合理控制血糖是術(shù)后患者切口一期愈合的保障，術(shù)后當(dāng)日每2～3小時進(jìn)行血糖監(jiān)測1次并進(jìn)行登記，如患者血糖異常時，應(yīng)縮短血糖監(jiān)測間隔時間并根據(jù)血糖結(jié)果及患者情況調(diào)整胰島素的用量。

1.3.2.3 預(yù)防感染:糖尿病患者術(shù)后因血糖較高，感染機(jī)會增加。要保持床單、被服的清潔、干燥、無皺褶。定時為患者翻身，在皮膚易受壓部位按摩，防止壓瘡的發(fā)生。保持皮膚及會陰的清潔，避免因皮膚瘙癢而抓傷。各種護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及消毒隔離制度。加強(qiáng)手術(shù)切口的換藥，觀察手術(shù)切口是否疼痛，有無滲血、滲液。如滲液較多應(yīng)隨時更換敷料。嚴(yán)格無菌操作，防止切口感染。嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫變化，發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)積極查找原因，對癥處理。合理使用抗生素，使用時做到現(xiàn)配現(xiàn)用，及時準(zhǔn)確［5］。

1.3.2.4 營養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo):對于術(shù)后禁食的患者行胃腸外營養(yǎng)，勻速24 h連續(xù)輸注，總熱量控制在100 kJ·kg-1·d-1以下，適當(dāng)配合應(yīng)用葡萄糖，待患者可進(jìn)食后，給予低碳化合物，高蛋白易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)，也可選用高效安全的腸內(nèi)營養(yǎng)液，并有計劃分步驟地進(jìn)行從流質(zhì)到普食的過渡，應(yīng)詳細(xì)計算總熱量，脂肪碳水化合物的需要量。

1.3.2.5 疼痛護(hù)理:疼痛使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而分泌大量的胰島素拮抗激素工作和炎性細(xì)胞因子，從而使血糖升高，因此，術(shù)后做好疼痛護(hù)理尤為重要［6］。術(shù)畢患者均由麻醉科醫(yī)師配置自控術(shù)后鎮(zhèn)痛泵來有效緩解疼痛，避免患者因疼痛增加血糖的波動。

1.3.2.6 出院指導(dǎo):患者出院時強(qiáng)調(diào)飲食控制，定時定量進(jìn)餐，適量運(yùn)動，學(xué)會正確注射胰島素的時間、部位、劑量及無菌操作方法。定期測血糖、尿糖并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣，定期來醫(yī)院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組血糖值變化、不良反應(yīng)及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血糖情況 100例糖尿病患者入院時平均血糖(11.3±1.3)mmol/L。干預(yù)組經(jīng)口服降糖藥或胰島素治療，術(shù)前血糖波動在6.9～9.2 mmol/L。對照組治療后術(shù)前血糖波動在6.2～11.3 mmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組不良反應(yīng)情況 干預(yù)組有1例(2.0%)患者切口發(fā)生感染，脂肪液化，延期愈合，對照組有8例(16.0%)患者切口延期愈合。2組患者不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組平均住院天數(shù)情況 干預(yù)組患者平均住院天數(shù)(15.2±3)d，對照組患者平均住院天數(shù)(20.3±1.3)d，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

25%的糖尿病患者在一生中需要接受各種手術(shù)治療［6］，而糖尿病由于其本身血糖偏高，加之麻醉手術(shù)的創(chuàng)傷，使患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，對內(nèi)分泌及血流動力學(xué)均有一定的不良影響，促生長激素，糖皮質(zhì)激素，胰高血糖素分泌增加，進(jìn)一步加重了血糖的升高。嚴(yán)重者可發(fā)生同酮癥酸中毒，手術(shù)風(fēng)險加大。對于術(shù)前術(shù)后的護(hù)理增加了難度。我們針對糖尿病患者在普外科手術(shù)的圍術(shù)期，制定的一系列護(hù)理干預(yù)措施，收到了良好的效果，降低了手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)切口愈合良好率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時間。使我們深深體會到在實際工作中應(yīng)該努力改進(jìn)外科整體護(hù)理水平，特別是糖尿病患者行普外科手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理，以促進(jìn)患者的早日康復(fù)，值得推廣。

1 黃筵庭主編.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.58.

2 黃曉冰，牛文婷，王印.糖尿病患者腹部外科手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，29:158.

3 吳松華.外科高血糖患者治療中值得注意的問題.中國實用外科雜志，2006，26:85-86.

4 郭志穎.糖尿病患者外科手術(shù)前后的護(hù)理.天津護(hù)理，2003，21:119.

5 謝小宏，沈健.抗生素在糖尿病患者外科手術(shù)圍手術(shù)期的合理應(yīng)用.中國抗生素雜志，2006，26:311-312.

6 白潔.糖尿病患者腹部外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，4:168.