趙勇

患者，男，38歲。主因右側(cè)肢體麻木無力1 d，加重伴右上肢抖動3 h，于2013年1月28日收入院。既往有高血壓病史十余年，服降壓藥物不規(guī)律，患者入院前1 h負(fù)重行走時發(fā)作右側(cè)肢體麻木無力，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐及胸腹部疼痛癥狀，意識清楚，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，考慮急性腦血管病，給予“丹參注射液，維腦路通”靜脈滴注，上述癥狀未見緩解，且右側(cè)肢體麻木無力加重伴右上肢抖動而急就診。入院后檢查:體溫36.5℃，脈搏115次/min，呼吸20次/min，血壓170/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，急性病容，煩躁不安，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率115次/min，律齊，主動脈瓣區(qū)及心尖部Ⅱ/6級收縮期雜音，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級，巴氏征陽性，心電圖:Ⅰ L v4 v5 v6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低T波倒置，頭顱CT示腔隙性腦梗死。入院診斷:(1)腦梗死;(2)高血壓病(極高危);(3)冠心病:心肌缺血。給予吸氧，心電監(jiān)測，依達(dá)拉奉20 mg、硝酸甘油10μg/min靜脈滴注，硝苯地平5 mg舌下含化，美托洛爾25 mg，2次/d，口服，低分子肝素皮下注射，血常規(guī)、心肌酶、鉀鈉氯均在正常范圍，2 h后患者右上肢抖動有所減輕但仍有右側(cè)肢體麻木無力，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)脈搏及足背動脈搏動弱，雙上肢血壓不等，左側(cè) 150/95 mm Hg，右側(cè) 100/50 mm Hg，左側(cè)胸骨旁可聞及收縮期及舒張期雜音，再次行CT檢查，示胸主動脈及降主動脈、右側(cè)髂動脈及右側(cè)髂外動脈可見被線樣低密度分為真假兩腔，病變呈螺旋狀迂曲，大部層面假腔徑線大于真腔，腹主動脈段病變假腔周圍可見新月形及環(huán)形無明顯強(qiáng)化，腹主動脈局部壁可見鈣化斑影，腹腔干腸系膜上動脈雙腎動脈起自于真腔，加強(qiáng)CT示:主動脈弓水平至所見腹主動脈內(nèi)可見一線性負(fù)影將管腔分為兩腔，降主動脈水平假腔內(nèi)可見弧形未強(qiáng)化影，考慮主動脈夾層Ⅲ型伴附壁血栓形成。行CT檢查結(jié)束轉(zhuǎn)入ICU病房，后行介入治療后痊愈出院。討論 主動脈夾層是一種具有潛在災(zāi)難性的疾病，如不予治療早期病死率高達(dá)每小時1%［1］。主動脈夾層是由血液滲入主動脈壁并分開其中層形成夾層血腫，并沿動脈推進(jìn)。夾層的主要病因是主動脈中層囊性壞死和高血壓，其中主動脈中層的變性壞死是最主要的基本病變，高血壓時血管內(nèi)壓力增高進(jìn)一步降低主動脈壁的彈性，使血腫產(chǎn)生夾瘤擴(kuò)大。在我國主動脈夾層分離的發(fā)病率為1‰，多發(fā)生于50～70歲男性患者，70%伴高血壓［2］。多有胸背腹部刀割或撕裂樣疼痛，表現(xiàn)煩躁、恐懼、焦慮和瀕死感;研究顯示主動脈夾層患者無疼痛癥狀，伴有高血壓或休克，分支血管受累等是病死率增加的強(qiáng)危險因素，被稱為“死亡三聯(lián)征”［3，4］。本例患者為男性 38歲，表現(xiàn)為勞力時發(fā)作右側(cè)肢體麻木無力呈持續(xù)性而無胸腹部疼痛癥狀，伴高血壓、煩躁，CT示自主動脈弓水平至髂動脈夾層，右側(cè)肢體肌力減退，巴氏征陽性可能為夾層累及頭臂動脈和髂股動脈供血，引起腦脊髓、肢體的供血不足所致，易首先診為缺血性腦血管病，造成誤診誤治。臨床上應(yīng)對此病提高警惕:(1)應(yīng)轉(zhuǎn)變主動脈夾層一定有胸背腹疼痛的觀念，注意對“死亡三聯(lián)征”的甄別。(2)突發(fā)肢體無力，煩躁，或頭暈甚至昏迷，要仔細(xì)查體，特別是血壓、脈搏的左右、上下肢體的對比，結(jié)合胸骨部位的雜音應(yīng)想到此病，而不能只局限在神經(jīng)科疾病，及時行除顱腦CT外的胸腹部的影像學(xué)檢查。(3)當(dāng)考慮急性腦血管病也不能除外主動脈夾層的患者，要慎重應(yīng)用抗凝藥物，以防發(fā)生主動脈破裂或心包填塞危及生命。

1 陳晶，程立山，徐樹軍，等.以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)表現(xiàn)的主動脈夾層動脈瘤臨床分析.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，15:44.

2 應(yīng)虹，陳艷平，陳旭.主動脈夾層的超聲心動圖檢測診斷價值.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，12:71-72.

3 王擁軍.頸內(nèi)動脈自發(fā)性夾層動脈瘤.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，1998，24:182-183.

4 劉美霞，李如意.不典型癥狀的主動脈夾層1例.河北醫(yī)藥，2012，34:3836-3837.