周立娟 趙曉珍 王中奇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院·200032）

甲狀腺癌在內(nèi)分泌腫瘤和頭頸腫瘤中均占第一位[1]，約占整個人體實體腫瘤的1%，病理類型主要分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌等，主要臨床表現(xiàn)為頸部甲狀腺腫塊、疼痛、聲音嘶啞及吞咽困難等。近年來統(tǒng)計表明甲狀腺癌的發(fā)病率有增高的趨勢，已經(jīng)成為常見的惡性腫瘤之一。

甲狀腺癌的治療方法有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療等，其中手術(shù)治療是甲狀腺癌的首選治療方案。但很多研究表明甲狀腺癌患者采用手術(shù)治療后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達88.2%[2-4]。并且甲狀腺癌術(shù)后，患者氣、血、津液大量耗傷，多出現(xiàn)神疲乏力、自汗盜汗、口干、聲音嘶啞、頸部脹滿不適、二便失調(diào)等癥狀。目前，越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥可以有效防止和延緩甲狀腺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，改善患者術(shù)后癥狀，加速術(shù)后康復(fù)。因此，中醫(yī)藥治療成為甲狀腺癌綜合治療方案中必不可少的一部分。

1 中醫(yī)對甲狀腺癌的認識

1.1 中醫(yī)對甲狀腺癌病名的認識

中醫(yī)學(xué)對本病早有認識，將本病歸屬于“癭瘤”的范疇。早在公元前3世紀，我國已有關(guān)于癭病的記載。如《莊子·徳充符》已有“癭”的病名?！秴问洗呵铩けM數(shù)》云：“輕水者，多禿與癭人。”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭病的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)。宋代陳無擇著《三因方》對癭瘤就予以分類：堅硬不可移者名石癭；皮色不變者即為肉癭；靜脈露著者名筋癭，赤脈交絡(luò)者，名曰血癭；隨憂愁消長者，名氣癭”。其中的石癭相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺癌。

1.2 中醫(yī)對甲狀腺癌病因病機的認識

中醫(yī)學(xué)認為甲狀腺癌多因情志不暢、肝郁氣滯、痰濕凝聚所致。瘀血阻絡(luò)氣滯痰凝則癭腫如石，故稱“石癭”。發(fā)生機制為在正虛的基礎(chǔ)上，氣郁痰凝血瘀聚結(jié)頸前，日久蘊結(jié)成毒所致。如《外科正宗·癭瘤論》認為：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣，痰滯而成”?！稘健ぐ`瘤證治》：“夫癭瘤者。多因喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。

1.3 中醫(yī)對甲狀腺癌治療的認識

歷代醫(yī)家對甲狀腺癌的治療均有探索，認為本病的發(fā)生與多種因素相關(guān)，是機體氣、痰、瘀、毒、虛的病理反應(yīng)?！锻饪普凇ぐ`瘤》提出了瘀、氣、痰的病理因素，用“行散氣血”、“行痰順氣”“活血消堅”的治法，并列出海藻玉壺湯等方劑，至今仍為臨床所用。唐代孫思邈在《備急千金要方》中提到，用海藻，龍膽，昆布，通草，半夏等可治療石癭。中醫(yī)認為甲狀腺癌的發(fā)展有其特殊規(guī)律，早期以痰瘀互結(jié)，癌毒熾盛為主要病理特點，故此時治療當從化痰開郁、軟堅散結(jié)、活血化瘀入手。隨著病情的發(fā)展，由于癌毒耗損氣血，則以肝脾腎虛損、氣血陰陽失調(diào)為其主要病理改變，故治療當以扶正培本、溫補脾腎為主。晚期甲狀腺癌，易耗傷陰液，心腎陰虛，則治療當以滋腎養(yǎng)陰清熱抗癌為主。

2 甲狀腺癌的中醫(yī)藥治療

2.1 甲狀腺癌的中醫(yī)辯證、辨病治療

中醫(yī)藥治療甲狀腺癌可貫穿整個治療過程，有著獨特的優(yōu)勢和潛力?；谵q證論治，整體觀念原則基礎(chǔ)上，臨床上對于甲狀腺癌的治療多采用辨證與辨病相結(jié)合的治療方式。早期以邪實為主，治以健脾利濕化痰，疏肝理氣，消癭散結(jié)；中晚期由實轉(zhuǎn)虛，尤以氣虛、陰虛為多見，治療上更注重扶正，治以健脾益氣，養(yǎng)陰生血，扶正以祛邪。

甲狀腺癌的中醫(yī)辨證常分為四型[5]：肝郁痰濕證表現(xiàn)為頸部出現(xiàn)腫塊質(zhì)硬，隨吞咽上下，活動受限，伴有胸脅脹痛，頸部脹滿發(fā)憋或咳吐痰涎，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦滑，治宜理氣消癭，化痰散結(jié)，海藻玉壺湯加減；氣滯血瘀證表現(xiàn)為頸前腫物堅硬如石，固定不移，胸悶氣憋，呼吸、吞咽困難，頸部刺痛，入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀，治宜理氣化痰，行瘀散結(jié)，通氣散堅丸加減；毒熱蘊結(jié)證表現(xiàn)為頸部腫塊凹凸不平，發(fā)展迅速，灼熱作痛，連及頭頸，聲音嘶啞，呼吸、吞咽不適，咳吐黃痰，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈弦數(shù)，治宜清熱解毒，散結(jié)消癭，清肝蘆薈丸加減；心腎陰虛證表現(xiàn)為頸部腫塊，伴有局部疼痛，心悸氣短，全身乏力，自汗盜汗，精神萎靡，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗淡，苔薄，脈沉細，治宜養(yǎng)心益腎，化痰散結(jié)，生脈散合二至丸加減。

2.2 甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的中醫(yī)藥治療

目前，手術(shù)是甲狀腺癌最好的治療方法。但術(shù)后在原手術(shù)部位復(fù)發(fā)的機率也較高。并且甲狀腺癌大多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是乳頭狀腺癌，其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.7%[6]。濾泡樣癌其遠處轉(zhuǎn)移部位通常是骨骼，可引起溶骨性病變。而未分化癌在癌腫早期或在未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶之前，就可見全身遠處轉(zhuǎn)移。國內(nèi)學(xué)者[7]報道甲狀腺癌手術(shù)的殘癌率為67.4%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為70.6%。由此可見，甲狀腺癌的患者即使進行了手術(shù)治療，也仍有部分“邪氣”殘留機體，成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。

甲狀腺癌術(shù)后多出現(xiàn)肝脾腎虛損，氣血陰陽失調(diào)，治療當以扶正培本為主、解毒抗癌為輔，多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾補氣扶正，半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、貓人參、貓爪草等清熱解毒抗癌，從而扶正以祛邪。陸德銘[8]提出甲狀腺癌不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)者宜益氣養(yǎng)陰、軟堅活血佐以解毒抗癌。姚朝暉[9]等觀察甲狀腺癌患者術(shù)后10年連續(xù)服用中藥后，全身狀況良好，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。劉詠英[10]等運用中藥鴉膽子油乳劑對l例術(shù)后10年復(fù)發(fā)的患者靜滴治療3個療程，結(jié)果顯示患者病情明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提高。由此可見，中醫(yī)藥可以有效預(yù)防和治療甲狀腺癌的復(fù)發(fā)，改善患者癥狀。

臨床上甲狀腺癌常出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)，高達50%-75%[11-13]。中醫(yī)認為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是由于正氣虧虛、癌毒、痰、瘀血等互相交阻導(dǎo)致，因此中醫(yī)施治常采用扶正培本法、活血化瘀法、清熱解毒法和化痰軟堅散結(jié)法等，可有效預(yù)防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨癥時多用夏枯草、鱉甲、半夏、山慈菇、貓爪草等藥物靈活辨證使用，往往取得良效。據(jù)統(tǒng)計甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為50%[14]，骨轉(zhuǎn)移常導(dǎo)致病理性骨折、骨骼的持續(xù)性疼痛、運動功能障礙等一系列并發(fā)癥。西醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移的手段包括化療、放療、手術(shù)、放射性核素、二磷酸鹽類藥物及止痛藥物等，盡管取得了療效，但副作用較大，比如貧血、食欲下降、胃腸道反應(yīng)、乏力等。中醫(yī)藥治療甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移主要從以下幾方面著手：以補腎為主，根于“腎主骨，生髓”的中醫(yī)藥理論，重用如生地黃、熟地黃、山茱萸、菟絲子、補骨脂、骨碎補、肉蓯蓉、淫羊藿等補腎中藥修復(fù)骨轉(zhuǎn)移引起的骨質(zhì)破壞。其次骨轉(zhuǎn)移癌常伴隨疼痛，中醫(yī)認為“不通則痛”，病機多為氣滯血瘀所為，故治療過程中同時也應(yīng)注重行氣活血化瘀以止痛。在補腎的同時兼理氣活血、化瘀通絡(luò)，達到抗癌、止痛，控制腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。

2.3 甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認為“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。手術(shù)可導(dǎo)致患者氣血受損，正氣不足，造成全身虛弱，抵抗力下降，容易引起術(shù)后并發(fā)癥。故術(shù)后以補益氣血、扶正祛邪為要策，辨證施治，通過扶助正氣，以提高機體免疫力，增強抵抗力。

甲狀腺癌手術(shù)常使患者耗傷大量氣血，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，術(shù)后易出現(xiàn)多汗、乏力等癥狀，治療應(yīng)補氣固表斂汗，中藥多用黃芪、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、太子參、牡蠣、浮小麥等；有些患者因為手術(shù)丟失了大量血液，中醫(yī)認為“津血同源”，可導(dǎo)致患者津液虧乏，而出現(xiàn)咽喉嘶啞、口干舌燥、大便干、舌光紅無苔等，宜養(yǎng)陰生津，中藥多用南北沙參、太子參、麥冬、天冬、生地黃、天花粉、淡竹葉、炙鱉甲等；甲狀腺癌多與情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)相關(guān)，而術(shù)后患者也多表現(xiàn)出易嘆息，脅肋脹悶不適，煩躁易怒等癥狀，故常用香附，郁金，陳皮，木香，八月札，合歡皮等疏肝行氣解郁；癌毒遷延日久，易損耗陰液，終致心腎陰虛，女性患者在甲狀腺癌術(shù)后常常表現(xiàn)為潮熱不止、盜汗等癥狀，故多用地骨皮清虛熱，玄參，女貞子，旱蓮草，生地黃，黃精等滋腎養(yǎng)陰清熱；脾胃乃氣血生化之源，李東垣云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”、“脾胃一傷，五亂互作”，脾胃功能的強弱直接關(guān)系到中藥的有效吸收，且清熱解毒類抗癌中藥多傷脾胃之氣，故而在治療中，要始終強調(diào)顧護脾胃，臨證用藥上多加炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、神曲、陳皮、焦山楂等以助運化，固護脾胃。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在甲狀腺癌的治療中占據(jù)著重要的地位，為甲狀腺癌的綜合治療提供了新的途徑，對提高療效具有積極的作用。但相關(guān)研究尚處于探索階段，對于中醫(yī)藥包含的諸多抗腫瘤及抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機制目前尚不明確，因此中醫(yī)藥應(yīng)在先進實驗技術(shù)和科研思路的指導(dǎo)下，結(jié)合目前的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以及分子、基因等研究，探索其作用機理所在，更好的發(fā)揮自身優(yōu)勢，應(yīng)用于臨床。

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