楊一丁

摘 要：危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理作為空管安全管理的有效工具，逐漸被民航空管局、航空公司等單位使用，以提高民航交通運(yùn)輸?shù)陌踩６ｋU(xiǎn)、差錯(cuò)、非理想狀態(tài)這些要素作為危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理框架的主體，更是值得研究，文章將對這三大要素進(jìn)行逐一分析，從而建立起三者間的框架模型。

關(guān)鍵詞：空中交通管理；危險(xiǎn)；差錯(cuò)；非理想狀態(tài)

1 危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理框架

危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理框架的提出是為了使相關(guān)人員加強(qiáng)對危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理的理解。該框架是從一線人員的角度，以動(dòng)態(tài)方式表示安全和人為因素的關(guān)系，它著重通過分析人和系統(tǒng)的具體表現(xiàn)揭示工作人員和操作的對象之間的相互作用關(guān)系。這一框架可以清楚地表示出系統(tǒng)分析對象運(yùn)行時(shí)人的具體表現(xiàn)和系統(tǒng)的運(yùn)行狀況。危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理框架可以以及種不同的形式表現(xiàn)出來：作為一個(gè)安全評價(jià)工具，該框架可以集中評價(jià)一個(gè)事件；而在分析一個(gè)系統(tǒng)的時(shí)候，它又可以被用來分析多個(gè)事件。

當(dāng)不同的使用者（如一線工作人員，中層干部，高層領(lǐng)導(dǎo)，機(jī)組以及空管員）應(yīng)用該框架時(shí)，只要稍微進(jìn)行調(diào)整，就可以達(dá)到事半功倍的效果，本文主要就危險(xiǎn)與差錯(cuò)框架在空管中的應(yīng)用加以討論。

2 危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理框架的組成要素

2.1 概述

危險(xiǎn)與差錯(cuò)框架由危險(xiǎn)、差錯(cuò)和非理想狀態(tài)三個(gè)基本要素構(gòu)成。在該框架中，我們通常認(rèn)為危險(xiǎn)和差錯(cuò)在管制員的日常工作當(dāng)中是無法避免的，而且在某些情況下它們會轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)。管制員必須具備處理非理想狀態(tài)的能力，一旦不能有效處理就會造成嚴(yán)重的后果。所以，非理想狀態(tài)和危險(xiǎn)、差錯(cuò)一樣，也是危險(xiǎn)與差錯(cuò)框架中必不可少的要素。在某種意義上來說，非理想狀態(tài)甚至比前兩者更為重要，因?yàn)榉抢硐霠顟B(tài)是出現(xiàn)事故前最后轉(zhuǎn)危為安的機(jī)會。

2.2 危險(xiǎn)

危險(xiǎn)的定義是：在空管工作中影響管制員正常工作、增大管制難度、并且必須采取措施加以調(diào)整的事件。在管制工作中，管制員會遇到各種危險(xiǎn)，比如：處理復(fù)雜天氣情況；機(jī)場周圍高山；復(fù)雜空域；飛行器故障等。因?yàn)檫@些危險(xiǎn)都會對空管工作造成不利影響，所以他們都是危險(xiǎn)與差錯(cuò)框架研究的對象。

當(dāng)研究人員將精力放在研究人體工程學(xué)對安全影響時(shí)，他們往往忽略了可調(diào)節(jié)程序、組織因素這些隱性危險(xiǎn)所起到的作用。而這些隱性危險(xiǎn)不管管制員預(yù)測危險(xiǎn)的水平有多高，也只能針對這些隱性危險(xiǎn)做出相關(guān)行動(dòng)而不能完全消除。

有數(shù)據(jù)顯示，失控的危險(xiǎn)往往都會轉(zhuǎn)化為差錯(cuò)，而差錯(cuò)又將會轉(zhuǎn)化為機(jī)組的錯(cuò)誤，最終轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)。但是這并不意味著這三者間存在著線性關(guān)系，有時(shí)候危險(xiǎn)會直接轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)，而有時(shí)候在沒有危險(xiǎn)的情況下，也會有差錯(cuò)的出現(xiàn)。而在有些情況下，管制員不一定會有機(jī)會處理危險(xiǎn)，差錯(cuò)和非理想狀態(tài)。

因?yàn)槲ｋU(xiǎn)管理是在危險(xiǎn)發(fā)生的開始進(jìn)行處理的，因此它也是保障安全最有效的手段。而管制員將是將危險(xiǎn)造成的損失最小化的最后一道屏障。

2.3 差錯(cuò)

差錯(cuò)的定義是：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序，管制員應(yīng)該實(shí)施卻沒有做或者管制員不應(yīng)該實(shí)施卻實(shí)施了的行為。當(dāng)差錯(cuò)沒有被更正或者沒有被有效更正的情況下，差錯(cuò)通常會轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)。因此，我們應(yīng)該有效地對差錯(cuò)實(shí)施更正，以便達(dá)到增大安全余度和減小事故發(fā)生率的目的。

某些情況下，差錯(cuò)的出現(xiàn)是獨(dú)立的即：沒有明顯的危險(xiǎn)造成這次差錯(cuò)。比如：飛行員的錯(cuò)誤復(fù)誦；重復(fù)發(fā)送跑道使用許可；誤操作設(shè)備等等。

差錯(cuò)影響空管安全的程度取決于管制員是否在差錯(cuò)發(fā)生之后及時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)差錯(cuò)，如果沒有的話，這個(gè)差錯(cuò)很有可能轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)。因此，危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理的目的之一也就在于分析差錯(cuò)管理而不僅局限于找出差錯(cuò)發(fā)生的原因。從安全管理的角度上看，通過某些手段控制差錯(cuò)使得差錯(cuò)不會對空管安全造成影響的想法是不符合邏輯的。除了可以保障空管安全運(yùn)行，差錯(cuò)管理的另一個(gè)重要意義在于，不管是在培訓(xùn)還是差錯(cuò)管理都體現(xiàn)了人為因素在空管工作的重要性。

相對于了解差錯(cuò)的分類，研究人員更傾向于了解如何科學(xué)的管理發(fā)生的差錯(cuò)，也就是差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)間；出現(xiàn)差錯(cuò)的相關(guān)人員；發(fā)生差錯(cuò)后的應(yīng)對手段以及差錯(cuò)造成的后果。不同的差錯(cuò)會有不同的結(jié)果：有些差錯(cuò)被合理的處理，而有的差錯(cuò)沒有能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)之后沒有能夠被合理的解決。如果差錯(cuò)沒有被合理解決的話，它會生成其它的差錯(cuò)或者轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)。

危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理框架將差錯(cuò)分為三類：設(shè)備誤操作、錯(cuò)誤程序、交流錯(cuò)誤。管制員錯(cuò)誤的操作了設(shè)備的情況被定義為設(shè)備誤操作；管制員沒有按照正確程序?qū)嵤┕苤频那闆r被定義為錯(cuò)誤程序；管制員和其他人員錯(cuò)誤交流的情況被定義為交流錯(cuò)誤。而這三種類型的差錯(cuò)有時(shí)候并不是單獨(dú)出現(xiàn)的，有些情況下，會有兩種甚至三種差錯(cuò)同時(shí)發(fā)生。

2.4 非理想狀態(tài)

非理想狀態(tài)的定義是：在空管工作中，不是管制員所需求，而且將要減小安全余度的狀態(tài)。航空器爬升或下降至其它航空器的高度層或者航空器以一個(gè)錯(cuò)誤的角度轉(zhuǎn)彎，這些狀況都屬于非理想狀態(tài)。當(dāng)危險(xiǎn)管理或（和）差錯(cuò)管理失效時(shí)，非理想狀態(tài)就會出現(xiàn)且影響空管安全。管制員是事故發(fā)生前最后的希望，因此非理想狀態(tài)管理也就變成的管制員的工作職責(zé)之一。非理想狀態(tài)是可以被有效控制的，因此如果能做出適當(dāng)?shù)姆抢硐霠顟B(tài)管理，將會大大地增大空管的安全性。

非理想狀態(tài)和事故是有著本質(zhì)區(qū)別的，非理想狀態(tài)實(shí)際上是處于正常狀態(tài)和事故之間的一個(gè)臨界狀態(tài)。當(dāng)處于非理想化狀態(tài)的時(shí)候，如果管制員處理得當(dāng)，飛機(jī)可以在不改變安全余度的情況下恢復(fù)到正常狀態(tài)，而當(dāng)非理想狀態(tài)轉(zhuǎn)化為事故時(shí)，不管做出什么處理方法，安全余度都會減小的。

2.5 危險(xiǎn)差錯(cuò)管理動(dòng)態(tài)關(guān)系圖

如圖1，一般情況下，當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)情況時(shí)，當(dāng)危險(xiǎn)得到妥善處理，事故就會在第一時(shí)間得到避免，但是如果處理得不適當(dāng)，就會造成差錯(cuò)，這時(shí)管制員還是有機(jī)會避免事故的發(fā)生，一旦差錯(cuò)管理不當(dāng)，事故就會轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)，這也是管制員處理事故的最后機(jī)會，假如管制員還是不能正確處理，事故也就在所難免了。

當(dāng)然，危險(xiǎn)、差錯(cuò)和非理想狀態(tài)這并不意味著這三者間存在著線性關(guān)系，有時(shí)候危險(xiǎn)會直接轉(zhuǎn)化為非理想狀態(tài)，而有時(shí)候在沒有危險(xiǎn)的情況下，也會有差錯(cuò)的出現(xiàn)。有些情況下，管制員不一定會有機(jī)會處理危險(xiǎn)，差錯(cuò)和非理想狀態(tài)。

總結(jié)：通過研究危險(xiǎn)與差錯(cuò)管理框架，我們得出了危險(xiǎn)、差錯(cuò)以及非理想狀態(tài)之間的關(guān)系，而以上內(nèi)容的研究將使廣大民航從業(yè)者在實(shí)際的工作中，結(jié)合自身的工作環(huán)境，將該框架合理的應(yīng)用在一線的生產(chǎn)運(yùn)行中，從而達(dá)到提高安全余度的目的

參考文獻(xiàn)

[1]Human Factors Training Manual （Doc 9683），ICAO.