姜昕　崔美林

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度屬于社會(huì)保障制度以及行政給付的范疇，與我們的生活息息相關(guān)，并能在一定程度上反映憲法規(guī)定的公民享有的社會(huì)保障權(quán)的實(shí)現(xiàn)情況。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度在報(bào)銷范圍、報(bào)銷程序、報(bào)銷比例等方面存在一定問(wèn)題，本文認(rèn)為，門診費(fèi)用一律不報(bào)銷的做法過(guò)于籠統(tǒng)，在現(xiàn)實(shí)運(yùn)作中不利于保障行政相對(duì)人的合法權(quán)益；醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付再到當(dāng)?shù)貓?bào)銷的規(guī)定不合理；醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例因醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的行政區(qū)劃不同而不同，這樣的規(guī)定也值得商榷。

關(guān) 鍵 詞：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；合法性；正當(dāng)性

中圖分類號(hào)：F306 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-8207（2014）03-0051-06

收稿日期：2014-01-10

作者簡(jiǎn)介：姜昕（1978—），女，黑龍江哈爾濱人，云南大學(xué)法學(xué)院副教授，法學(xué)博士，研究方向?yàn)閼椃▽W(xué)與行政法學(xué)；崔美林（1986—），女，云南宣威人，云南大學(xué)法學(xué)院憲法學(xué)與行政法學(xué)2012級(jí)碩士研究生。

2012年1月底，Z省X市Y鄉(xiāng)某村農(nóng)民A（已參保新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）被診斷患有非結(jié)核分支桿菌，非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous mycobecteria，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌?！痹诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效后來(lái)到某市某專科醫(yī)院住院治療，病情惡化后輾轉(zhuǎn)來(lái)到上海市肺科醫(yī)院治療。病情穩(wěn)定后回昆明市某?？漆t(yī)院治療，每月到門診部復(fù)查一次，同時(shí)開(kāi)藥帶回家繼續(xù)治療。復(fù)查項(xiàng)目和費(fèi)用見(jiàn)下表。

農(nóng)民A每月的復(fù)查費(fèi)用為409.48元，每月藥費(fèi)為2660.8元，每月治療費(fèi)用為3070.28元。因?yàn)檫@些費(fèi)用是其在門診就醫(yī)產(chǎn)生的，所以，依當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，患者僅可報(bào)銷住院治療的費(fèi)用，由門診所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不在報(bào)銷之列。農(nóng)民A堅(jiān)持治療21個(gè)月，總共花去64475.88元的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)檫@些費(fèi)用都是由門診就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用而非住院費(fèi)用，故不能依新農(nóng)合報(bào)銷，只能自費(fèi)。

從這起事例來(lái)看，這一患者報(bào)銷的比例是極其有限的，那么為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果呢？對(duì)此，應(yīng)該就現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度予以反思。

一、合法性分析

《中華人民共和國(guó)憲法》（以下簡(jiǎn)稱《憲法》）第33條規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民在法律面前一律平等。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利。”第45條規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！薄稇椃ā返?5條的規(guī)定屬于公民的基本權(quán)利一章，因此，《憲法》第45條的規(guī)定是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，一般學(xué)者把這項(xiàng)權(quán)利概括為公民的社會(huì)保障權(quán)利，從性質(zhì)來(lái)看屬于社會(huì)權(quán)。既然是社會(huì)權(quán)，就需要政府的積極作為，即政府要保障這項(xiàng)權(quán)利的充分實(shí)現(xiàn)。但從有關(guān)政府文件的規(guī)定來(lái)看，有很多值得商榷的地方。在這個(gè)事例中不難發(fā)現(xiàn)，這樣的報(bào)銷制度的設(shè)計(jì)和規(guī)定存在著一些與《憲法》不符的地方，同時(shí)也與《憲法》精神和宗旨相違背。

首先，據(jù)資料顯示，“我國(guó)能夠進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定的醫(yī)療單位不多，因此，對(duì)NTM肺病的診斷非常困難。此外，NTM對(duì)大多數(shù)抗分枝桿菌藥物的敏感性均較結(jié)核分枝桿菌為差，NTM細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ)，也是有效化療的障礙。而目前開(kāi)發(fā)研制的有效抗分枝桿菌藥物也是少之又少，因此，NTM病的臨床治療效果大多不夠理想?！盵1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015年）》規(guī)定：“落實(shí)對(duì)肺結(jié)核患者的免費(fèi)診療與管理政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)行規(guī)范化治療，免費(fèi)提供一線抗結(jié)核藥品治療和隨訪檢查，規(guī)范開(kāi)展輔助檢查和輔助治療，切實(shí)減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各地在執(zhí)行國(guó)家現(xiàn)行結(jié)核病免費(fèi)診療政策的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際適當(dāng)擴(kuò)大診療費(fèi)用減免項(xiàng)目?！背Ｒ?guī)肺結(jié)核是由國(guó)家免費(fèi)提供一線抗結(jié)核藥品治療和隨訪檢查，而非結(jié)核分枝桿菌患者對(duì)大多數(shù)一線抗結(jié)核藥品耐藥，只能選擇二線藥品，而二線藥國(guó)家并不免費(fèi)提供，況且非結(jié)核桿菌的治療時(shí)間長(zhǎng)，從上表也可看出治療費(fèi)用相對(duì)高昂。與現(xiàn)實(shí)極不相稱的是，對(duì)于非結(jié)核分枝桿菌國(guó)家卻沒(méi)有規(guī)定相關(guān)的治療費(fèi)用的減免以及隔離治療等相關(guān)救助和醫(yī)療幫扶，在現(xiàn)實(shí)運(yùn)作中，已將這一人群劃出“法律眷顧”之外，這樣的規(guī)定對(duì)非結(jié)核分支桿菌患者并無(wú)實(shí)惠，也不符合現(xiàn)實(shí)需求。那么，法律“坐視不管”導(dǎo)致的不公平是否觸犯了“法律面前人人平等”原則呢？筆者認(rèn)為，這種由法律缺位而導(dǎo)致的不公所產(chǎn)生的影響極為深刻且難以得到救濟(jì)，不符合“法律面前人人平等”的憲法性原則，有違《憲法》的精神和宗旨， 所以，這種報(bào)銷制度不具有合法性。

其次，除在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的門診費(fèi)用可以減免外，其他的門診費(fèi)用一律不報(bào)銷、不減免，這種規(guī)定有失偏頗。根據(jù)《宣威市2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實(shí)施辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）第16條規(guī)定：“參合患者本著就近就便和自愿選擇的原則就診，門診減免只能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)減免?！贝送猓摗掇k法》再?zèng)]有關(guān)于門診費(fèi)用減免的規(guī)定。依照該規(guī)定，患者只有在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受門診費(fèi)用減免的規(guī)定。在上述事例中，農(nóng)民A在宣威市、昆明市以及上海市就醫(yī)所產(chǎn)生的門診費(fèi)用不在減免之列。然而農(nóng)民A所罹患的非結(jié)核分枝桿菌經(jīng)確診后需定期到醫(yī)院門診復(fù)查，從醫(yī)院開(kāi)藥回家繼續(xù)治療。由于該病治療時(shí)間長(zhǎng)，一般需要兩到三年方能治愈。在此期間，需要一個(gè)月或者兩個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查一次。從上表可以看出，該部分費(fèi)用數(shù)額實(shí)屬不少。但這部分費(fèi)用因?yàn)槭窃陂T診就醫(yī)產(chǎn)生的，所以在客觀上形成的現(xiàn)實(shí)是：非結(jié)核桿菌患者如農(nóng)民A所遭遇的那樣，在前期住院診斷期間，也就是在確診之前，住院治療的費(fèi)用可以依憑醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷，一旦確診后需要繼續(xù)治療的后續(xù)開(kāi)支，因是在門診就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用而不是住院費(fèi)用，則被排除在外，這在事實(shí)上是對(duì)患者的不公平。

這種僅以是否為住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)的“一刀切”的報(bào)銷辦法不科學(xué)、不合理，標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于單一，不能反映現(xiàn)實(shí)需要，架空了《憲法》第45條規(guī)定的公民在疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，不符合《憲法》保護(hù)公民基本權(quán)利的規(guī)定，不具有合法性。

再次，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在云南省內(nèi)尚無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)非結(jié)核分支桿菌做菌種鑒定以及藥敏檢測(cè)，而這是非結(jié)核分枝桿菌的診斷和治療所必不可少的環(huán)節(jié)。我國(guó)醫(yī)療資源的地區(qū)分布不均是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療條件往往比西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)要好。若西部地區(qū)的患者所患疾病在西部地區(qū)沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠治療，而東部地區(qū)有這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但卻因?yàn)榈綎|部地區(qū)就醫(yī)不能報(bào)銷或只能報(bào)銷一小部分醫(yī)療費(fèi)用而致該患者只能“坐以待斃”，那么，這樣的行政活動(dòng)將是失敗的。在本事例中，農(nóng)民A就遇到了這樣的情形。農(nóng)民A患有非結(jié)核分枝桿菌，需要做藥敏檢測(cè)和菌種鑒定，但是在云南省內(nèi)至今尚沒(méi)有一家醫(yī)院能夠做這兩種鑒定。這個(gè)鑒定在全國(guó)范圍內(nèi)只有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院能做，上海市肺科醫(yī)院就是其中一家。但依據(jù)《辦法》第17條的規(guī)定，在該醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用僅可報(bào)銷很少部分。《辦法》第17條規(guī)定：“參合患者住院每日床位費(fèi)按鄉(xiāng)級(jí)8元、市（縣）級(jí)13元、市級(jí)以上15元的標(biāo)準(zhǔn)核算。每人每次住院出院結(jié)算按下列比例報(bào)銷：鄉(xiāng)級(jí)住院：（住院發(fā)票金額-不予報(bào)銷費(fèi)用-100元起付線）×65%；市級(jí)住院：（住院發(fā)票金額-不予報(bào)銷費(fèi)用-250元起付線）×55%；宣威市以外定點(diǎn)醫(yī)院住院：（住院發(fā)票金額-500元起付線）×35%；”照此規(guī)定，農(nóng)民A在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)級(jí)醫(yī)院就診的住院費(fèi)用報(bào)銷比例為65%，到市級(jí)醫(yī)院就診所產(chǎn)生的住院費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，而到省外醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的住院治療費(fèi)用的報(bào)銷比例僅為35%。在本事例中，農(nóng)民A并非為了享受更好的醫(yī)療環(huán)境而到省外就醫(yī)，而是在本省不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)時(shí)才不得已遠(yuǎn)赴外地就醫(yī)。在這種情形下，相關(guān)的法律卻規(guī)定因?yàn)榛颊呔歪t(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非本省的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而僅可報(bào)銷很少的一部分醫(yī)療費(fèi)用，這顯然是不公平的。因?yàn)獒t(yī)療資源地區(qū)分布的不均衡性并不是患者造成的，更確切地說(shuō)，醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的患者是這種現(xiàn)實(shí)的受害者。法律不保護(hù)這些人群反而規(guī)定到外地就醫(yī)只能報(bào)銷很少的一部分，這樣的規(guī)定本身就是一個(gè)悖論。因?yàn)椤胺ū旧砭鸵馕吨降?、正義”。[2]

從上述分析看，非結(jié)核分枝桿菌患者承受了過(guò)多的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其享受憲法規(guī)定的從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)救助的權(quán)利沒(méi)有得到實(shí)現(xiàn)，因此這些規(guī)定不具有合法性。

二、正當(dāng)性分析

新農(nóng)合的宗旨是分擔(dān)個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保障患者及其家屬不因疾病降低生活質(zhì)量。農(nóng)民A的家庭每個(gè)月要承擔(dān)如此高的醫(yī)療費(fèi)用顯然已經(jīng)大大降低了家庭的生活質(zhì)量?，F(xiàn)實(shí)中與農(nóng)民A同樣境遇的人不在少數(shù)，因此，上述規(guī)定對(duì)這些人來(lái)說(shuō)是顯失公平的。醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍僅因醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的行政區(qū)劃不同而報(bào)銷比例也隨之出現(xiàn)差異，這樣的行政活動(dòng)是否正當(dāng)，是否需要考慮其他因素，諸如區(qū)分?？漆t(yī)院、考慮患者當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等來(lái)確定報(bào)銷比例？答案是肯定的。如果一個(gè)規(guī)定最終導(dǎo)致一個(gè)不符合《憲法》宗旨的結(jié)果的產(chǎn)生，那么我們有必要質(zhì)疑該規(guī)定的正當(dāng)性。

在這個(gè)事例中，根據(jù)《辦法）》第16條規(guī)定，門診減免只能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)減免。這樣的規(guī)定過(guò)于僵硬和籠統(tǒng)，對(duì)于類似于農(nóng)民A這樣的情形是不公平的，也不符合現(xiàn)代社會(huì)的現(xiàn)實(shí)需求。因而這樣的規(guī)定無(wú)疑是不適當(dāng)?shù)模环险x的要求。“法律的其他價(jià)值目標(biāo)必須統(tǒng)一于正義這個(gè)目標(biāo)中，只有正義這個(gè)目標(biāo)充分實(shí)現(xiàn)了，其他目標(biāo)才有可能真正實(shí)現(xiàn)，才具有合理性，而不至于成為一種禍害?！盵3]（p13）倘若行政活動(dòng)導(dǎo)致公民權(quán)利無(wú)著落甚至帶來(lái)社會(huì)的不公正，那么這樣的情形都將是不正義、不正當(dāng)?shù)摹６苯訉?dǎo)致不正義、不公平之結(jié)果產(chǎn)生的行政活動(dòng)不具有正當(dāng)性。行政必須符合一般正義的要求，行政活動(dòng)本身和產(chǎn)生的結(jié)果應(yīng)當(dāng)公平、適度、合乎情理，不得違背基本的法律理念、價(jià)值追求?！胺捎衅涔餐膬r(jià)值追求。自由、平等、正義（公正）、秩序和效益等都是現(xiàn)代法律追求的基本價(jià)值?！盵4]

首先，對(duì)于很多醫(yī)院而言，患者只能先墊付后報(bào)銷的報(bào)銷程序不利于維護(hù)相對(duì)人的合法權(quán)益，不具有正當(dāng)性。辦法》第21條規(guī)定：“堅(jiān)持方便群眾的原則，參合患者在本縣（市）、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支，并現(xiàn)場(chǎng)審核報(bào)銷補(bǔ)償。參合患者因病需到宣威市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能開(kāi)轉(zhuǎn)院證明由其到曲靖市第一、二、三、四人民醫(yī)院、婦幼醫(yī)院、國(guó)立中醫(yī)院、六九醫(yī)院和省第一、二、三人民醫(yī)院、四十三醫(yī)院、省紅十字會(huì)醫(yī)院、延安醫(yī)院、省中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及昆明醫(yī)學(xué)院第一、二、三附屬醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院住院；沒(méi)有市（縣）級(jí)轉(zhuǎn)院證明自行到其他醫(yī)院住院治療的不予報(bào)銷。”依此規(guī)定，新農(nóng)合參合患者只有在本縣（市）、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院，才不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，可以現(xiàn)場(chǎng)審核報(bào)銷補(bǔ)償。而當(dāng)新農(nóng)合參合患者因病需到除在本縣（市）、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院而到宣威市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，則不得現(xiàn)場(chǎng)審核報(bào)銷補(bǔ)償，而只能由患者先墊付待出院后再報(bào)銷?！掇k法》第26條規(guī)定：“參合患者報(bào)銷必須提供的資料：⑴合作醫(yī)療證；⑵身份證；⑶有效住院發(fā)票；⑷病情診斷證明；⑸住院用藥明細(xì)清單?！备鶕?jù)此條規(guī)定，患者報(bào)銷必須提供住院用藥明細(xì)單，而住院用藥明細(xì)單一般是在患者辦理完出院手續(xù)后由所住醫(yī)院提供。可見(jiàn)，這種報(bào)銷是一種事后報(bào)銷，須由患者先行墊付后方可持相關(guān)材料到當(dāng)?shù)貓?bào)銷。在本事例中，農(nóng)民A到昆明市某專科醫(yī)院看病，需要先行繳納所有的醫(yī)療費(fèi)用，待辦理出院手續(xù)后方可到戶籍地辦理依法可報(bào)銷的部分。農(nóng)民A在該專科醫(yī)院住院將近半年，支付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)30000余元。如果醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)報(bào)銷，在患者繳納醫(yī)療費(fèi)用時(shí)就可以直接扣減可依憑新農(nóng)合報(bào)銷的部分，而只需繳納應(yīng)由個(gè)人支付的部分。那么，按照《辦法》第17條關(guān)于市級(jí)住院的報(bào)銷比例的規(guī)定：“（住院發(fā)票金額-不予報(bào)銷費(fèi)用-250元起付線）×55%”，農(nóng)民A可以僅支付由個(gè)人承擔(dān)的45%，也就是12000余元，這就大大減輕了農(nóng)民A的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所以，將報(bào)銷提前到支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，才能更好地貫徹落實(shí)有關(guān)報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定，才能真正保障患者及時(shí)就醫(yī)。報(bào)銷的宗旨在于保障患者看得起病，但若在實(shí)際運(yùn)行中延后辦理報(bào)銷則該目的難以實(shí)現(xiàn)。因?yàn)樵趯?shí)際生活中，倘若患者所患疾病的治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，那么看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就會(huì)大大加重；倘若報(bào)銷程序提前到繳納費(fèi)用時(shí)，就會(huì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；倘若先行支付全額醫(yī)療費(fèi)用之后才能報(bào)銷，那么很可能導(dǎo)致患者因無(wú)經(jīng)濟(jì)能力先行支付該費(fèi)用而失去治療機(jī)會(huì)，這有違設(shè)立醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度的初衷。

其次，不支持本地患者在外地報(bào)銷，須先行交付所有的醫(yī)療費(fèi)用待出院后再回戶籍所在地報(bào)銷，這種報(bào)銷方式不利于維護(hù)患者的權(quán)益。根據(jù)《辦法》第26條的規(guī)定，患者只能先墊付所有的醫(yī)療開(kāi)支待出院后憑本地規(guī)定的報(bào)銷資料報(bào)銷。在這個(gè)事例中，農(nóng)民A到上海市肺科醫(yī)院看病，該醫(yī)院不接受外地新農(nóng)合的報(bào)銷，需先全額支付醫(yī)療費(fèi)用，待出院后再回到戶籍所在地報(bào)銷依新農(nóng)合能報(bào)銷的部分。這樣的運(yùn)行方式不僅加重了農(nóng)民A到上?？床〉慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)減少其到異地治療的機(jī)會(huì)。醫(yī)療資源地區(qū)分布不均在客觀上已經(jīng)使得資源匱乏地區(qū)的公民相對(duì)較少地享有醫(yī)療資源，加之醫(yī)療資源相對(duì)充裕的部分地區(qū)不接受外地患者的報(bào)銷，患者只能回戶籍所在地報(bào)銷，不得在就醫(yī)地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，這無(wú)疑會(huì)使本身就分布不均的醫(yī)療資源分配更加雪上加霜。醫(yī)療資源本身也是一種珍貴的資源，如果在首次分配上就不平等、不公正，那么，其所產(chǎn)生的結(jié)果就更難公正、平等。

再次，地方農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室按照患者前去治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的行政區(qū)劃不同而劃定不同的報(bào)銷比例，加之規(guī)定患者得先承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用后回本地才能報(bào)銷相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，這就導(dǎo)致了患者接受更好治療的可能性大大降低，這樣的規(guī)定是否正當(dāng)也值得商榷。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療資源分布極度不均的前提下劃定有差別的報(bào)銷比例會(huì)直接導(dǎo)致《憲法》規(guī)定的公民的基本權(quán)利得不到平等的保護(hù)，進(jìn)而將導(dǎo)致社會(huì)公共醫(yī)療資源分配上的不平等，這種不平等是根源上的不平等，極易帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。報(bào)銷比例的不同直接影響到患者所要承擔(dān)的治療費(fèi)用的比例，報(bào)銷的比例越小，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)越重，選擇前去就醫(yī)的可能性就越小。在全國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療資源分布極不均衡的前提下，在很大程度上會(huì)減少患者獲得更好的醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)，剝奪患者獲得非本地醫(yī)療資源的權(quán)利，同時(shí)也妨礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的公平競(jìng)爭(zhēng)，這樣的規(guī)定不具有正當(dāng)性。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度的對(duì)策

首先，修改報(bào)銷規(guī)定，保障和促進(jìn)公民享有的憲法權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。從本事例中不難看出，現(xiàn)實(shí)的運(yùn)作機(jī)制不利于對(duì)農(nóng)民A的權(quán)益保護(hù)，諸如農(nóng)民A這樣的人群的合法權(quán)益從一開(kāi)始就沒(méi)有得到維護(hù)。因?yàn)樗鶕?jù)以作出行政活動(dòng)的相關(guān)法律規(guī)定本身就沒(méi)有保護(hù)像農(nóng)民A這樣的人群的實(shí)際利益。這些人群在行政活動(dòng)中仍處于權(quán)益被支配的地位，這不利于保護(hù)行政相對(duì)人的合法權(quán)益。

有學(xué)者認(rèn)為，“行政主體與行政相對(duì)人在行政管理過(guò)程中是不對(duì)等的關(guān)系，行政主體與行政相對(duì)人之間是一種管理與被管理、支配與被支配的關(guān)系，行政機(jī)關(guān)在行政管理過(guò)程中代表國(guó)家擁有行政權(quán)，代表公共利益的行政權(quán)在與代表個(gè)人利益的個(gè)人權(quán)利相比較下具有優(yōu)先性、強(qiáng)制性、單方性等特征，而這是行政機(jī)關(guān)實(shí)現(xiàn)行政職能的需要。”[5]（p17）這是一種傳統(tǒng)的行政相對(duì)方與行政主體之間的關(guān)系論，但現(xiàn)今正面臨各種挑戰(zhàn)。

在傳統(tǒng)的行政關(guān)系中，存在著這樣一種行政主體與行政相對(duì)人的關(guān)系：行政主體扮演管理者的角色，行政相對(duì)人在大多數(shù)情形下扮演的是被管理者的角色，在很大程度上只能是服從，處于被支配的地位。 因而在這種行政關(guān)系定位的影響下，日常生活中的許多行政活動(dòng)都很少是從行政相對(duì)人的利益出發(fā)的，這就導(dǎo)致了行政相對(duì)人的利益得不到應(yīng)有的考慮和尊重的后果。在現(xiàn)代社會(huì)中，這樣的關(guān)系定位無(wú)疑是不符合現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展要求的。法律的生命在于被接受、被認(rèn)可、被期望、被選擇。所以，行政相對(duì)人與行政主體之間的關(guān)系應(yīng)該是平等的甚至是行政相對(duì)人占有主導(dǎo)地位而不是被管理的對(duì)象。因?yàn)樾姓顒?dòng)的目的在于保護(hù)行政相對(duì)人的合法權(quán)益。

行政相對(duì)人在接受行政機(jī)關(guān)行政管理的同時(shí)，也可以反過(guò)來(lái)監(jiān)督行政機(jī)關(guān)是否依法行政，而且有的行政行為還需要行政相對(duì)人的配合才能實(shí)現(xiàn)，從某種意義上說(shuō)，行政管理行為是雙向的行為。在行政參與思潮的影響下，行政相對(duì)人參與行政主體的行政活動(dòng)已成為一個(gè)趨勢(shì)。所以說(shuō)，“行政主體與行政相對(duì)人在權(quán)利義務(wù)配置上的不對(duì)等并不意味著他們?cè)谛姓芾磉^(guò)程中的法律地位不平等，恰恰相反，行政主體與行政相對(duì)人在行政管理過(guò)程中的法律地位是平等的”。[6]（p17）

公民的社會(huì)保障權(quán)屬于社會(huì)權(quán)，政府有責(zé)任積極履行義務(wù)，以保障公民這項(xiàng)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，但上述報(bào)銷制度并不能保障社會(huì)權(quán)的實(shí)現(xiàn)，因此，應(yīng)該確立公民的主體地位，即政府要保障和促進(jìn)公民權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

其次，保障利益相關(guān)者的參與權(quán)?！皡⑴c權(quán)是指相對(duì)人有效地參與行政管理過(guò)程并能影響行政決定作成的權(quán)利。”[7]（p25）行政參與的核心是公平聽(tīng)證。所謂聽(tīng)證，即意見(jiàn)被聽(tīng)取，意思被傳達(dá)。它意味著行政主體負(fù)有聽(tīng)取當(dāng)事人意見(jiàn)的義務(wù)。行政主體在作出對(duì)當(dāng)事人的不利決定時(shí)，必須聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，不能片面認(rèn)定事實(shí)，剝奪對(duì)方應(yīng)有的權(quán)利。這是行政參與的核心要求，也是保證相對(duì)人有效參與行政的前提條件。如果相對(duì)人在行政活動(dòng)中始終保持沉默，沒(méi)有機(jī)會(huì)闡明自己的觀點(diǎn)，那么這種參與就是沒(méi)有意義的。在本文所探討的事例中，農(nóng)民A若能在就醫(yī)醫(yī)院直接報(bào)銷其依據(jù)新農(nóng)合可報(bào)銷的部分，則個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)大大降低，這樣更有利于患者及時(shí)就醫(yī)，切實(shí)維護(hù)其權(quán)益。如果從一開(kāi)始就聽(tīng)取諸如農(nóng)民A這樣的利益相關(guān)人的意見(jiàn)，保護(hù)他們的權(quán)益，那么現(xiàn)實(shí)運(yùn)作中就會(huì)減少很多如農(nóng)民A所遭遇的狀況。

“參與權(quán)是一項(xiàng)公民的法律權(quán)利。這項(xiàng)權(quán)利主要表現(xiàn)在公民在參與法律的過(guò)程中，充分發(fā)揮參與權(quán)的作用，影響著法律制定、司法裁判及行政決定的作成。尤其在行政管理中，規(guī)定相對(duì)人參與行政活動(dòng)，這一方面使行政主體可以了解各方面的意見(jiàn)，作到‘兼聽(tīng)則明，有利于查明案件事實(shí)，從而降低行政成本；另一方面‘參與是主人意識(shí)的體現(xiàn)。參與包含著自治的含義，公民能參與行政活動(dòng)，意味著他作為獨(dú)立的和主動(dòng)的權(quán)利義務(wù)主體，有可能通過(guò)具體的行為促使這一過(guò)程產(chǎn)生符合自己意愿的結(jié)果，有權(quán)按自己的自主意志發(fā)動(dòng)行為、影響結(jié)局，而不是僅僅作為一個(gè)客體被動(dòng)地由別人強(qiáng)行安排結(jié)果或命運(yùn)?！盵8]（p25）參與是公民主人翁地位的體現(xiàn)，是民眾聲音被傾聽(tīng)的有效途徑，是民眾主動(dòng)把握和維護(hù)自身權(quán)利的重要手段?！巴ㄟ^(guò)相對(duì)人對(duì)行政權(quán)力的抗辯，以保持行政權(quán)力與行政相對(duì)人權(quán)利的平衡，增進(jìn)行政效率與公民自由的關(guān)系的協(xié)調(diào)，促使形式合理性與實(shí)質(zhì)合理性的結(jié)合。”[9]（p186-187）

參與對(duì)于公民權(quán)益的維護(hù)至關(guān)重要。在行政活動(dòng)中，行政相對(duì)人的有效參與是保障其權(quán)益實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，從一定程度上說(shuō)，它是知情權(quán)、抗辯權(quán)和救濟(jì)權(quán)的基石。參與權(quán)是行政相對(duì)人的基礎(chǔ)性權(quán)利，是實(shí)現(xiàn)其他權(quán)利的保障?！霸谛姓鄬?duì)人擁有行政程序權(quán)利的體系中，參與權(quán)成了其他程序性權(quán)利的源頭。只有得到參與的權(quán)利和機(jī)會(huì)才能體現(xiàn)出地位的平等，行政相對(duì)人在行政程序中，才能被保證具有對(duì)抗或抑制行政主體專橫、武斷的基礎(chǔ)。參與行政程序中的行政相對(duì)人哪怕一言不發(fā)，行政主體也不敢恣意妄為或者至少有所收斂?！盵10]（p26）

參與不僅是維護(hù)相對(duì)人自身權(quán)益的有效武器，同時(shí)還是緩解社會(huì)矛盾、調(diào)和利益沖突、促進(jìn)社會(huì)和諧的路徑。2006年，姜明安教授在北京市 “建設(shè)法治政府與構(gòu)建和諧社會(huì)”座談會(huì)上談到：“參與權(quán)首先使公民感受到自己是國(guó)家主人、社會(huì)主人、本人所在共同體（本人所在的單位和所參與的社會(huì)組織）的主人，感受到自己對(duì)國(guó)家、對(duì)社會(huì)、對(duì)所在共同體、對(duì)他人的責(zé)任，從而積極與政府和單位、組織的管理者合作，推動(dòng)社會(huì)公共事業(yè)的發(fā)展；同時(shí)，公民對(duì)國(guó)家政務(wù)（如立法、決策、執(zhí)法等）和社會(huì)事務(wù)的參與，有利于防止社會(huì)公共政策和公權(quán)力行為的偏差和失誤，平衡和協(xié)調(diào)各社會(huì)不同階層、不同人群的利益沖突?！?/p>

總之，一個(gè)行政活動(dòng)的開(kāi)展，一項(xiàng)政策的出臺(tái)，一個(gè)制度的制定，都應(yīng)該考慮其合法性和正當(dāng)性。從本文所分析的事例中不難看出，現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷制度存在一系列問(wèn)題，其中醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍、報(bào)銷程序以及報(bào)銷比例的有些規(guī)定不合法和不正當(dāng)。如：因門診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，患者先墊付后報(bào)銷的報(bào)銷程序?qū)е禄颊呓邮苤委煹目赡苄允艿接绊?，按照患者就醫(yī)所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政區(qū)劃確定報(bào)銷比例這種規(guī)定導(dǎo)致一國(guó)公民因戶籍地不同而享有的醫(yī)療資源存在差異等都不具有合法性和正當(dāng)性。筆者認(rèn)為，要解決這些問(wèn)題，必須深入到憲法層面，即只有保障和充分實(shí)現(xiàn)公民的憲法權(quán)利，才能解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷制度中存在的問(wèn)題。

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（責(zé)任編輯：高 靜）