李紅兵，楊戰(zhàn)壕，羅 俊

4個月男嬰肺動脈血栓栓塞猝死1例

ASuddenDeath4-monthBabyBoyofPTE

李紅兵1，楊戰(zhàn)壕2，羅 俊3

法醫(yī)病理學； 肺動脈血栓栓塞； 猝死

肺動脈血栓栓塞，簡稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolish， PTE)，發(fā)病急速，癥狀不典型，常引起猝死，嬰兒和兒童的肺血栓栓塞發(fā)病率非常低。本文死者為遺棄男嬰，經(jīng)法醫(yī)學尸體檢驗為肺動脈栓塞，報道如下。

1 案例資料

某男嬰，4個月，被家人遺棄在家中，1周后被發(fā)現(xiàn)死亡。法醫(yī)學尸體檢驗：雙肺質(zhì)量110 g，肺膜光滑，肺切面部分灰白色，部分暗紅色，擠壓可見泡沫液體，未見出血、化膿。左肺動脈主干可見血栓完全堵塞，血栓切面暗紅與灰白相間。心臟質(zhì)量30 g，心外膜光滑，心室壁正常，卵圓孔未閉合；室間隔未見異常，心內(nèi)膜、各瓣膜、冠狀動脈未見異常。全腦質(zhì)量800 g，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血及炎性滲出物，腦室未見擴張，肝膽、雙腎未見明顯異常。鏡下檢見：部分肺泡內(nèi)見紅染液體，肺間質(zhì)血管充血。肺動脈內(nèi)可見血栓，內(nèi)見較多珊瑚狀小梁結(jié)構(gòu)。心肌間質(zhì)未見出血、炎細胞滲出。腦膜血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔腦實質(zhì)未見出血及炎細胞滲出，大腦神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞、小血管周隙增寬。部分肝細胞水腫，部分肝細胞脂肪變性；腎近曲小管上皮細胞水腫，腎間質(zhì)血管充血。病理診斷：肺動脈血栓栓塞，肺淤血水腫，肝細胞水腫，部分肝細胞脂肪變性。

2 討論

2.1肺動脈栓塞肺動脈血栓栓塞，指血栓物質(zhì)隨血流進入肺動脈主干及其分支堵塞血管，造成急性肺循環(huán)障礙及心功能障礙。PTE以血栓栓塞最為常見[1]，占所有栓塞的99%，血栓栓子約95%以上來自下肢靜脈。PTE發(fā)病急速，癥狀不典型，常引起猝死[2-3]。嬰兒和兒童的肺血栓栓塞發(fā)病率非常低[4]，國外報道發(fā)病率(0.14～0.3)/百萬人。肺栓塞的病因和誘因成人以深靜脈血栓形成為主要危險因素，小兒則以中心靜脈插管、長期臥床、心臟疾病、腦積水分流術、損傷、腫瘤、手術、感染、脫水、休克、肥胖等常見。根據(jù)不同文獻報道，PTE致死者生前常存在一些引起血流停滯、血液高凝和血管內(nèi)皮損傷的潛在危險因素[5-6]?；顒訙p少為常見的促使血栓形成的危險因素之一，血栓的發(fā)生率與臥床時間成正比。當血栓脫落后隨血流運行阻塞肺動脈主干及其大分支，使肺動脈內(nèi)阻力驟增而壓力升高，導致急性灌注不足、心肌缺血、腦缺血缺氧或休克等進而引起猝死。大部分致命性PTE的發(fā)病特點是在肢體活動或變化體位時突然出現(xiàn)呼吸困難、面部青紫、心跳驟停等癥狀，在可數(shù)分鐘內(nèi)猝死。肺動脈栓塞的主要機制與肺循環(huán)的機械性阻塞、5-羥色胺釋放和神經(jīng)反射等因素有關。

2.2法醫(yī)學鑒定本例死者為男性嬰兒，尸表檢驗僅見營養(yǎng)較差，未見其他異常，結(jié)合案情初步考慮為營養(yǎng)不良導致器官功能衰竭死亡。但是，通過法醫(yī)病理學尸體檢驗發(fā)現(xiàn)左肺動脈主干完全血栓栓塞。死者為遺棄男嬰，可由于長時間未進食處于電解質(zhì)紊亂、脫水狀態(tài)，導致血液黏稠度增加，顯高凝狀態(tài)。嬰兒一直臥床活動時間可能較少，當嬰兒在極度饑餓時哭鬧而活動下肢，會導致血栓脫落，隨血流進入肺動脈，導致肺循環(huán)障礙及心功能障礙，引起猝死。肺動脈栓塞是法醫(yī)學鑒定中的重點之一，因缺乏典型的癥狀、體征，發(fā)病突然，在尸體檢驗中經(jīng)常被忽視，易發(fā)生誤鑒和漏鑒。除了全面仔細的尸解，還應注意：①解剖時應聯(lián)合取出心肺，然后原位檢查心臟、肺動脈主干及雙側(cè)肺動脈分支。②要注意區(qū)分生前血栓與死后凝血，鑒別要點是：生前血栓(特別是形成時間較久的栓子) 比較干燥，質(zhì)地較脆，表面暗淡、無光澤，在肺的切面上，血栓可呈被擠出的牙膏一樣從肺的血管中略凸出來；相反，死后凝血呈暗紅色，柔軟，像果凍，表面有光澤，并且有雞脂樣血漿凝塊和紅細胞凝塊。死后凝血形成的血管鑄型，不會從切開的小血管中流出來或凸出來[7]。③準確查找栓子來源，重點檢查雙下肢深靜脈：有研究認為栓子主要來源于髂靜脈和股靜脈、比目魚肌靜脈[8]、腓靜脈等[9]。有報道指出來自于比目魚肌靜脈的血栓檢出率最高可達90%，其原因為比目魚肌靜脈在解剖上比較薄弱，較其他部位更易導致血液淤滯[8，10]。④對栓子的組織學檢查：雖然國內(nèi)學者普遍認為通過大體解剖基本可以認定PET 猝死[8]，但法醫(yī)學鑒定中，對栓子的組織學檢查仍然必要。通過顯微鏡檢查既可以明確區(qū)分生前血栓與死后凝血，又可以確定栓子形成的時間，以評價PET與臨近事件的因果關系。

[1]李玉林.病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:255-266.

[2]Cohen A T,Agnelli G,Anderson F A,et al.Venous thrombo-embolism (VTE) in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost,2007,98(4):756-764.

[3]Kyrle PA,Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet,2005,365(9465):1163-1174.

[4]Stein PD,Kayali F,Olson RE.Incidence of pulmonary thrombo-embolism in infants and children[J].Pediatrics,2004,145:563-565.

[5]謝志剛，趙希順，劉叔平，等.21例致死性肺動脈血栓栓塞的高危因素及臨床病例分析[J].北京大學學報：醫(yī)學版，2009，4(6)：645-651.

[6]John Fanikos,Samuel Z.Goldhaber.Risk factors for the assessment of patients with pulmonary embolism[J].J Natl Compr Cane Nerw,2006,4(9):871-880.

[7]Pekka S,Bernard K.Knight′s forensic pathology[M].Third edition.London:Arnold,2004:340-343.

[8]龔道銀,王耀賓,張岑岑,等.肺動脈血栓栓塞猝死23例法醫(yī)病理學分析[J].法醫(yī)學雜志，2010,26(1):33-36.

[9]Lucena J,Rico A,Vázquez R,et al.Pulmonary embolism and sudden-unexpected death:prospective study on 2477 forensic autopsies preformed at the Institute of Legal Medicine in Seville[J].J Forensic Leg Med,2009,16(4):196-201.

[10]Ro A,kageyama N,Tanifuji T,et al.Pulmonary thrombo-embolism:Overview and update from medicolegal aspects[J].Leg Med(Tokyo),2008,10(2):57-71.

2014-03-10

1.開封市鼓樓區(qū)檢察院，河南開封 475000 2.開封市龍亭區(qū)檢察院，河南開封 475000 3.開封市公安局刑科所，河南開封 475000

李紅兵(1967-)，男，河南開封人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)學鑒定和研究工作。

羅俊，男，副主任法醫(yī)師，E-mail：1812050308@qq.com

DF795.4

B

1672-688X(2014)03-0233-02