李俊 袁淼 翟安林 王帆 肖文峰

老年高血壓丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者35例手術(shù)分析

李俊 袁淼 翟安林 王帆 肖文峰

高血壓性丘腦出血是高血壓腦出血較危重的一種類(lèi)型，其發(fā)病率僅低于基底節(jié)區(qū)腦出血，危重程度僅次于腦干出血，可直接累及丘腦周邊的內(nèi)囊、中腦與下丘腦，其中40%～70%破入腦室系統(tǒng)［1］，進(jìn)一步加重了病情，死亡率和致殘率很高［2］。高血壓丘腦出血破入腦室可分為兩型，一為腦內(nèi)血腫為主型，一為腦室積血為主型［3］。本文對(duì)本院住院治療的老年高血壓性丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者采用立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)，術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室置管聯(lián)合腰大池置管引流治療，效果較為滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2012年1～6月收治的高血壓丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者35例，其中男17例，女18例，年齡59～75歲，平均（65.5±6.7）歲，均有高血壓病史。入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分均＜13分，顱內(nèi)血腫均＞10m l（不包括腦室內(nèi)血腫）；35例患者中：清醒5例、嗜睡7例、昏睡9例、淺昏迷12例、深昏迷2例；雙側(cè)瞳孔等大等圓23例、雙側(cè)瞳孔縮小6例、一側(cè)瞳孔散大3例、兩側(cè)瞳孔散大3例；無(wú)癱瘓16例、一側(cè)肢體偏癱17例、四肢癱瘓2例；發(fā)病后并發(fā)高熱8例、消化道出血7例。

1.2 輔助檢查 所有患者入院后均給予頭顱CT檢查，并根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)左側(cè)丘腦出血19例、右側(cè)丘腦出血16例。所有丘腦出血均破入腦室且以腦內(nèi)血腫為主，局限于一側(cè)側(cè)腦室者7例、一側(cè)側(cè)腦室＋三腦室7例、一側(cè)側(cè)腦室＋三腦室＋四腦室13例、雙側(cè)側(cè)腦室＋三腦室＋四腦室8例。

1.3 治療方法 所有患者均與家屬溝通并簽字拒絕行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，要求行立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)。運(yùn)用頭顱CT三維坐標(biāo)法，確定血腫中心在顱表定位，穿刺點(diǎn)為進(jìn)入血腫的最佳入路，同時(shí)需避開(kāi)重要的功能區(qū)。一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，鉆顱、針尖刺破硬腦膜后，拔出針體，放入鈍圓形針芯，推至血腫腔，拔除針芯?？梢?jiàn)陳舊性血液流出，后反復(fù)沖洗血腫腔，術(shù)中打開(kāi)側(cè)腦室壁，置入側(cè)腦室引流管一根，術(shù)后注射尿激酶溶解殘留血腫。術(shù)后2～3 d血腫基本清除干凈后，拔除碎吸管，側(cè)腦室引流管放置1周后拔除；同時(shí)置入腰大池引流管1根，根據(jù)復(fù)查CT情況留置7～14 d后拔出。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后3月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)：重殘，需他人照顧；Ⅳ級(jí)：中殘，生活能自理；Ⅴ級(jí)：良好，成人能工作，學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

所有患者出院時(shí)根據(jù)GOS結(jié)果評(píng)定，35例患者中，GOS評(píng)分Ⅴ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅰ級(jí)5例。存活的30例患者中有3例患者術(shù)后6 h內(nèi)原血腫腔位置再次出血，給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)；有2例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)原血腫腔位置再次出血，給予顯微鏡下沿原手術(shù)入路開(kāi)顱血腫清除術(shù)；有1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)其他部位的出血，由于出血量小，給予保守治療。術(shù)后患者偏癱、偏身感覺(jué)障礙等癥狀較術(shù)前加重者2例，均為血腫量＞15 ml患者；術(shù)后患者偏癱、偏身感覺(jué)障礙等癥狀較術(shù)前無(wú)明顯改善者5例，其余患者癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。拔除引流管后，發(fā)生交通性腦積水3例，均于后期行側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)。5例死亡患者，2例患者死于術(shù)后術(shù)區(qū)致死性再次出血，3例患者死于嚴(yán)重術(shù)后感染。

3 討論

高血壓丘腦出血是一種臨床上常見(jiàn)的出血類(lèi)型，是神經(jīng)內(nèi)、外科治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)，內(nèi)科保守治療病死率≥60%。其多是由于高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)引起大腦后動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈，丘腦膝狀動(dòng)脈、丘腦穿動(dòng)脈破裂出血所致［4］。丘腦位于間腦的背側(cè)部，為一卵圓形的灰質(zhì)團(tuán)塊，是感覺(jué)傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞［5］。根據(jù)高血壓丘腦出血的頭顱CT表現(xiàn)可分為3種：（1）局限型：出血量一般＜30 m l，局限于丘腦多無(wú)意識(shí)障礙，常有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；（2）基底節(jié)型：出血量一般＞15 ml，血腫由外側(cè)侵入基底節(jié)，患者癱瘓癥狀重，可有輕度意識(shí)障礙；（3）丘腦腦室型，血腫破入側(cè)腦室及三、四腦室，出血量一般＞20 ml，多有意識(shí)障礙，可出現(xiàn)中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥［6］。丘腦出血的臨床癥狀主要取決于出血是局限于丘腦還是向周?chē)R近區(qū)域擴(kuò)展及出血量的多少［7］。如局限在丘腦，則有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲三偏癥狀，且感覺(jué)障礙較重；擴(kuò)展至殼核則癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識(shí)障礙，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)；丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識(shí)障礙重，可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)源性肺水腫、中樞性高熱等癥狀，如影響中腦可出現(xiàn)瞳孔大小不等和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹［8］。

本研究專(zhuān)門(mén)針對(duì)丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者進(jìn)行臨床研究。由于丘腦位置深，采用傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，在術(shù)中進(jìn)入血腫腔時(shí)可使內(nèi)囊遭到嚴(yán)重破壞，使患者遺留永久性偏癱，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［9］。且丘腦出血破入腦室后，可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，出現(xiàn)腦脊液的吸收障礙，引起腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，加重腦的繼發(fā)性損害和不可逆性的腦功能障礙，甚至腦疝形成，危及生命［10］。故在日常工作當(dāng)中我們多采用立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)，術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室置管引流聯(lián)合腰大池置管引流進(jìn)行治療。

在本研究中，我們選取的對(duì)象均為老年患者，與中青年患者比較，老年患者有以下特點(diǎn)：（1）腦血管硬化，彈性減小，脆性加大，如采用開(kāi)顱清除血腫，則止血困難、創(chuàng)傷大；（2）內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，多臟器功能退行性改變，代償能力及全身抵抗力明顯下降。這些造成了老年高血壓腦出血患者的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率增高［11］。立體定向微創(chuàng)手術(shù)定位精確，手術(shù)對(duì)腦的損害極其輕微，采用CT立體定位血腫碎吸術(shù)，丘腦血腫及腦室相聯(lián)通置管治療，能使丘腦血腫及腦室內(nèi)積血迅速引流排出，及時(shí)解除了血腫的壓迫。同時(shí)術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室并置管引流治療。保持側(cè)腦室引流通暢5～7 d，引流不暢時(shí)可低位置引流管，必要時(shí)注入尿激酶。引流7 d后，拔出腦室引流管，同時(shí)置入腰大池引流管持續(xù)引流7～14 d，根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況拔出腰大池引流管。本研究發(fā)現(xiàn)：采用立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)患者死亡率明顯低于保守治療的此類(lèi)患者，且患者預(yù)后好，術(shù)后交通性腦積水發(fā)病率低。但要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)者要具備嫻熟的穿刺操作技術(shù)，穿刺部位要定位準(zhǔn)確，深可清除腦室內(nèi)血腫、淺可清除腦內(nèi)血腫；（2）尿激酶的沖洗頻率要增加，盡快清除腦內(nèi)積血，防止血腫吸收對(duì)周?chē)X組織的毒性反應(yīng)，減輕腦水腫的程度，降低腦積水發(fā)生率；（3）要控制好所配置的尿激酶的量，防止沖洗過(guò)程中腦疝形成；（4）要隨時(shí)調(diào)整血漿引流袋的高度，避免低顱壓的形成。

通過(guò)本研究，我們可以認(rèn)為立體定向微創(chuàng)血腫穿刺碎吸術(shù)，術(shù)中打通同側(cè)側(cè)腦室置管引流聯(lián)合腰大池置管引流是治療老年高血壓丘腦出血破入腦室腦內(nèi)血腫為主型患者的有效方法。

［1］ 趙繼宗.神經(jīng)外科手冊(cè)［M］.5版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：162?163.

［2］ 劉承基.腦血管病的外科治療［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：313?330.

［3］ 鄧景陽(yáng)，曹?chē)?guó)彬，陸永建，等.微創(chuàng)手術(shù)治療老年高血壓丘腦出血的探討［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2006，26（7）：888?889.

［4］ 朱曉云，朱文，許志華，等.顱內(nèi)微創(chuàng)清除術(shù)治療老年高血壓性腦出血95例報(bào)告［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2004，18（3）：163?164.

［5］ 周坤，黃智武.腦脊液置換術(shù)治療丘腦出血繼發(fā)腦室出血的臨床效果觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（5）：693?694.

［6］ 李立森.側(cè)腦室外引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療高血壓性腦室內(nèi)出血35例［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2010，38（8）：42?43.

［7］ 賈建平，江漢秋.老年腦出血的臨床研究進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21（4）：220?222.

［8］ 周艦，段理成，鄭自龍.丘腦出血的臨床表現(xiàn)、CT分型與早期預(yù)后關(guān)系研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（17）：62?63.

［9］ 徐聲亮，陸四方，鄉(xiāng)志雄，等.高血壓性腦室型丘腦出血的治療［J］.中國(guó)綜合臨床，2004，20（5）：429?430.

［10］謝才蘭，潘軍，盧家璋，等.高血壓丘腦出血破入腦室的分型和治療［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（2）：246?247.

［11］粟秀初.老年人腦出血的治療［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21（4）：227?229.

R 651.11

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.023

2013?12?13）

綿陽(yáng)市衛(wèi)生局課題（201227）

621000四川省綿陽(yáng)市，川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科