劉秀琴 謝麗金

1 病例資料

患者，男，72歲，因“腹痛腹脹5 d、惡心嘔吐2 d”急診入院，診斷為“右側(cè)嵌頓疝”，需行手術(shù)治療。既往有高血壓病史8年，最高血壓220/120 mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥，血壓控制差。否認(rèn)有冠心病、糖尿病、腦卒中病史。本次入院前可以耐受輕體力勞動，心功能2級。入院后相關(guān)檢查:血常規(guī)、凝血功能、肝功能未見明顯異常;尿常規(guī):尿蛋白(++);腎功能:尿素氮(BUN)14.41 mmol/L，肌酐(CRE)182.5 μmol/L，尿酸(UA)583.1 μmol/L;心電圖(ECG)示竇性心律，頻發(fā)房早，左室高電壓;胸片示右下肺感染。因急診入院，未行心臟彩超檢查。

患者于22:15進(jìn)入手術(shù)室，開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)以及ECG，無創(chuàng)血壓(NIBP)，每2 min 1次。入室時(shí)血壓235/110 mmHg，ECG示頻發(fā)房早。詢問患者晨8:00左右最后1次服用硝苯地平緩釋片10 mg。擬行椎管內(nèi)阻滯，考慮到可能發(fā)生的血壓下降，未行特殊處理。適當(dāng)擴(kuò)容，選擇L1-2進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯，穿刺成功后給予試驗(yàn)劑量1.6%利多卡因2 ml，觀察5 min麻醉平面出現(xiàn)，未見并發(fā)癥，再次追加上述藥液3 ml，5 min測得痛覺消失平面T10，再次追加2 ml。22:45切皮，阻滯平面上界T8。在此過程中血壓逐漸下降至180/90 mmHg左右，患者未訴明顯不適，麻醉效果滿意。至22:53左右血壓繼續(xù)下降至178/85 mmHg，患者出現(xiàn)呃逆，無其他不適。囑患者深吸氣后屏氣無明顯效果。大約10 min后當(dāng)牽拉腸管時(shí)血壓突降至140/75 mmHg，患者出現(xiàn)打哈欠、疲倦面容，馬上給予麻黃堿6 mg靜脈推注，2 min后血壓升至185/92 mmHg，并逐步上升。在此過程中觀察到患者呃逆消失。23:25血壓230/110 mmHg?？紤]到血壓過高可能導(dǎo)致心腦血管不良事件，靜脈推注鹽酸烏拉地爾2.5 mg，患者血壓逐步下降，當(dāng)降至179/88 mmHg時(shí)患者再次出現(xiàn)呃逆，但無其他任何不適。密切觀察血壓未進(jìn)一步下降并逐步回升，約5 min后升至術(shù)前水平，呃逆也逐漸消失。后患者血壓一直維持在200/100 mmHg左右直至手術(shù)結(jié)束。

2 討論

呃逆常見的原因包括胃腸道疾病、腦血管病、惡性腫瘤化療以及相關(guān)藥物的不良反應(yīng)等［1-4］。該患者存在腸管嵌頓，但追問病史并無呃逆癥狀，且2次呃逆都發(fā)生在血壓下降時(shí)，血壓回升后呃逆即消失，因此推測呃逆的發(fā)生與血壓下降有關(guān)。當(dāng)血壓進(jìn)一步下降時(shí)患者出現(xiàn)打哈欠、面容倦怠等癥狀，與諸多患者低血壓早期表現(xiàn)極為相似［5］。呃逆中樞位于腦干，分布廣泛，與孤束核、疑核等多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)以及結(jié)構(gòu)有關(guān)［6］，當(dāng)腦干血供受到影響時(shí)，患者便會出現(xiàn)呃逆。部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者甚至以呃逆為唯一或者首發(fā)癥狀［7-8］。

高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素［9］。老年患者大動脈彈性減退，調(diào)節(jié)血管能力差，圍手術(shù)期要求血壓平穩(wěn)，避免血壓急劇波動導(dǎo)致心腦血管不良事件的發(fā)生［10］。無論是椎管內(nèi)用藥還是靜脈用藥均應(yīng)采用“滴定”的方法，從小劑量開始緩慢增加，爭取以最低有效劑量達(dá)到治療效果。高血壓患者在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管期間，血流動力學(xué)往往不穩(wěn)定。無論術(shù)前血壓控制到什么程度，大部分高血壓患者麻醉誘導(dǎo)后和氣管插管后會出現(xiàn)低血壓［11］。基于這一考慮，本例將連續(xù)硬膜外阻滯作為首選的麻醉方法。硬膜外間隙和順應(yīng)性隨年齡增長不斷下降，獲得相同麻醉平面所需的局麻醉藥劑量也呈下降趨勢。本例硬膜外的給藥方式，劑量較小但仍取得滿意阻滯。

烏拉地爾是α-受體阻滯劑，降壓緩和，常用劑量為0.6 mg/kg，持續(xù)時(shí)間短暫，必要時(shí)還需重復(fù)用藥［12］。本例患者烏拉地爾用量僅為2.5 mg，收縮壓下降即達(dá)50 mmHg，說明老年患者對藥物敏感性增加。收縮壓達(dá)180 mmHg已經(jīng)屬于高血壓3級，極高危組，需要盡快給予強(qiáng)化治療，但該患者血壓低于這一水平即表現(xiàn)出腦缺血癥狀，說明腦血流自主調(diào)節(jié)功能已經(jīng)發(fā)生改變，盲目降壓可能影響腦灌注，導(dǎo)致嚴(yán)重腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。對于這類患者，如何尋找適當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)，既能降低后負(fù)荷減輕心臟負(fù)擔(dān)以減少心臟不良事件，又能維持正常的腦組織灌注，同時(shí)還能避免出血性腦血管病的發(fā)生，是一個(gè)難題。

值得注意的是臨床上許多治療呃逆的方法并不適于本患者。比如氯丙嗪靜脈注射可能會導(dǎo)致血壓進(jìn)一步降低，利多卡因可能會加重對心臟的抑制［13］，因此在圍手術(shù)期處理過程中除使用屏氣治療外主要以觀察為主，隨著血壓的逐步回升患者呃逆也得到緩解。

控制欠佳的老年高血壓患者急診手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，本例患者ECG、尿常規(guī)、腎功能等檢查結(jié)果均提示長期高血壓導(dǎo)致的靶器官損害。呃逆作為低血壓不典型的臨床表現(xiàn)需要引起警惕，及早控制血壓波動有助于降低風(fēng)險(xiǎn)，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者生命安全。

［1］汪生梅.胃癌術(shù)后發(fā)生頑固性呃逆的原因分析及護(hù)理對策［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版，2008，4(1):17-18.

［2］叢林，梁慶成.腦干梗死伴發(fā)呃逆與血氯的關(guān)系及其損傷部位的研究［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，44(6):623-624.

［3］黃方，方放，張瑗，等.巴氯芬治療高齡老人胃管相關(guān)性呃逆的臨床研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27(10):876-878.

［4］池迎迎，李文峰.昂丹司瓊和托烷司瓊致化學(xué)療法病人頑固性呃逆20例［J］.中國新藥與臨床雜志，2005，24(5):390-391.

［5］陳敏章.中華內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:4038-4041.

［6］李振洲，郎森陽.呃逆與腦血管?。跩］.國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊，2004，12(3):198-200.

［7］程啟明.以呃逆為唯一癥狀的腦血管意外1例報(bào)告［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(42):41.

［8］李繼，王倩，張狀.以呃逆為首發(fā)癥狀的視神經(jīng)脊髓炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(12):1284-1285.

［9］吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:154.

［10］姜馨，呂卓人.老年高血壓的治療進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2005，25:1429-1431.

［11］G.Edward M，Maged SM，Michael JM.摩根臨床麻醉學(xué)［M］.岳云，吳新民，羅愛倫，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:386-388.

［12］戴體俊.麻醉藥理學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:133.

［13］王月華.腦血管病合并頑固性呃逆的內(nèi)科治療［J］.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，38(3):210-211.