耿艷 蔡可英 張淑貴 樊寬魯 朱維維

老年1型糖尿病1例報(bào)告

耿艷 蔡可英 張淑貴 樊寬魯 朱維維

1 臨床資料

患者女性，71歲，因“多飲、多尿8月，加重伴惡心、嘔吐2 d”于2013年4月27日入院。8月前患者無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿，體質(zhì)量下降約10 kg，未予重視及診治。7月前出現(xiàn)納差、乏力，來我院急診查微量血糖示HI（＞33.3 mmol／L），收入我科診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”，予以補(bǔ)液、控制血糖、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)應(yīng)用甘精胰島素、賴脯胰島素、阿卡波糖、二甲雙胍控制血糖，間斷測(cè)血糖波動(dòng)在4～20 mmol／L之間。3 d前患者自行停用胰島素，2 d前出現(xiàn)多飲、多尿、納差、乏力、惡心、嘔吐，于外院經(jīng)檢查診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”，予以補(bǔ)液、控制血糖等治療后癥狀改善不明顯后急診入我院?；颊叻裾J(rèn)糖尿病家族史。

入院查體：身高159 cm，體質(zhì)量53 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.96。體溫37.2℃，脈搏80次／min，呼吸20次／min，血壓110／65 mmHg，神志清，精神萎靡，咽無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次／min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度可凹性水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)欠佳。

輔助檢查：急查血生化：二氧化碳結(jié)合力17.4 mmol／L，陰離子間隙18.1 mmol／L，血鉀4.52 mmol／L，血鈉132.2 mmol／L，血酮體陽性；血糖25.99 mmol／L；血常規(guī)正常；總蛋白50.4 g／L，白蛋白25.9 g／L，前白蛋白117 mg／L，轉(zhuǎn)氨酶及腎功能正常；糖化血紅蛋白14.7%；尿微量白蛋白4.1 mg／L；胰島抗體：胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，ICA）弱陽性，胰島素自身抗體（insulin autoantibody，IAA）陰性，谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）陰性；神經(jīng)電生理未見明顯異常；雙下肢動(dòng)靜脈彩超示雙下肢動(dòng)脈硬化伴彌漫性小硬斑形成；待酮癥酸中毒糾正并且血糖控制后查空腹C肽0.02 ng／m l，餐后1 h C肽0.03 ng／m l，餐后2 h C肽0.02 ng／m l。

最后診斷：1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒。入院后予以補(bǔ)液、胰島素控制血糖、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、保護(hù)胃黏膜、改善循環(huán)、對(duì)癥支持治療，酮體消失后在應(yīng)用胰島素泵（內(nèi)置重組賴脯胰島素）強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)上先后加用阿卡波糖（50 mg，3次／d）及二甲雙胍（0.25 g，3次／d）控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)于5.4～17.1 mmol／L之間，撤泵后改為甘精胰島素、重組賴脯胰島素聯(lián)合二甲雙胍及阿卡波糖控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)于4.6～22.9 mmol／L之間，根據(jù)血糖水平適當(dāng)調(diào)整胰島素用量，至出院前3 d調(diào)整為甘精胰島素20 U睡前皮下注射，重組賴脯胰島素早14 U、中10 U、晚10 U餐前皮下注射，血糖控制在空腹6～10 mmol／L之間，餐后2 h 8～16 mmol／L之間。

2 討論

1型糖尿病占全部糖尿病的5%～10%［1］，多于兒童或青少年時(shí)期起病，老年起病的1型糖尿病較為罕見，目前尚無確切的發(fā)病率和患病率數(shù)據(jù)報(bào)告。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年對(duì)于糖尿病的定義與分類，自身免疫性1型糖尿病的胰島自身抗體多為陽性，提示病因可能是自身免疫反應(yīng)破壞胰島B細(xì)胞所致，多以酮癥或酮癥酸中毒起病。此外，尚有一類緩慢起病的成人隱匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），在病因上亦屬于自身免疫性1型糖尿病，但由于患者起病年齡及臨床表現(xiàn)均貌似2型糖尿病，易被誤診。目前，國(guó)際上較為公認(rèn)的LADA診斷標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際糖尿病免疫學(xué)會(huì)（immunology of diabetes society，IDS）標(biāo)準(zhǔn)［2］。胰島自身抗體作為胰島B細(xì)胞自身免疫的標(biāo)志物，可區(qū)分LADA與2型糖尿病；而診斷糖尿病后一段時(shí)間內(nèi)不依賴胰島素治療則可與經(jīng)典1型糖尿病區(qū)別。該患者曾先后3次在我科住院，2012年09月12日及2013年4月27日均因酮癥酸中毒入院，2012年10月29日入院后行胰島抗體檢查示ICA及GADA陽性，空腹C肽0.85 ng／m l，餐后1 h C肽1.01 ng／m l，餐后2 h C肽1.44 ng／m l。該患者以酮癥酸中毒起病，有典型的“三多一少”癥狀，依賴胰島素治療，C肽水平低下，且下降迅速，GADA（＋）及ICA（＋），無肥胖及糖尿病家族史，血糖波動(dòng)大，最終診斷為1型糖尿病。

胰島自身抗體是診斷自身免疫性1型糖尿病的關(guān)鍵指標(biāo)，目前臨床上最常檢測(cè)的胰島自身抗體包括ICA、IAA、GA?DA。在新診斷的1型糖尿病患者中，＞90%的患者具有≥1種胰島自身抗體，且抗體的陽性率受發(fā)病年齡、病程、種族等多種因素的影響［3］。新發(fā)1型糖尿病患者的ICA的陽性率是60%～80%［4］，其陽性率隨著病程的延長(zhǎng)而降低。GADA在新發(fā)1型糖尿病患者的陽性率為70%～80%［3］，且存在時(shí)間較長(zhǎng)。IAA的陽性率與年齡呈負(fù)相關(guān)［5］，在兒童中陽性率較高，且通常最早出現(xiàn)，而在成人中陽性率則降低。≥2種自身抗體的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷1型糖尿病有更高的特異性和敏感性。該患者發(fā)病1月后查胰島抗體示GADA及ICA均陽性，IAA陰性，此次入院復(fù)查胰島抗體示ICA弱陽性，GADA陰性，IAA陰性。除GADA在約半年后陰轉(zhuǎn)外，其余自身抗體結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。GADA在該患者存在時(shí)間較短，這一現(xiàn)象有待于進(jìn)一步研究，不排除與該患者老年起病這一特點(diǎn)有關(guān)。

自身免疫性1型糖尿病是一種發(fā)生于胰島B細(xì)胞的器官特異性自身免疫病，需終生依賴外源性胰島素治療。《中國(guó)1型糖尿病診治指南》中推薦所有的1型糖尿病患者采用強(qiáng)化胰島素治療方案，包括基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療及胰島素泵治療［6］。然而，1型糖尿病患者的胰島功能差，血糖波動(dòng)大，且強(qiáng)化治療的患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加，即使采用速效胰島素類似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類似物的強(qiáng)化治療方案，減少血糖波動(dòng)仍難以解決。雖然不推薦口服降糖藥常規(guī)用于1型糖尿病的治療，但臨床試驗(yàn)提示在強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)上加用α?糖苷酶抑制劑有助于減少血糖波動(dòng)［7］，且加用α?糖苷酶抑制劑及二甲雙胍均有助于減少胰島素的用量［7?8］。該患者此次入院先后應(yīng)用胰島素泵（內(nèi)置重組賴脯胰島素）聯(lián)合阿卡波糖、二甲雙胍及甘精胰島素、重組賴脯胰島素聯(lián)合阿卡波糖、二甲雙胍控制血糖，但出院時(shí)血糖仍有較大波動(dòng)，且胰島素用量較大。對(duì)于老年1型糖尿病患者，《中國(guó)1型糖尿病診治指南》建議的血糖控制目標(biāo)是：在盡量避免低血糖的基礎(chǔ)上，糖化血紅蛋白＜7.5%［6］。今后若血糖控制不理想，波動(dòng)較大，可嘗試GLP?1類似物或DPP?4抑制劑治療，因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)GLP?1類似物可通過抑制胰高血糖素的分泌及延緩胃的排空等作用而減少1型糖尿病患者的胰島素用量及血糖波動(dòng)［9］，且有病例報(bào)告觀察發(fā)現(xiàn)DPP?4抑制劑在1型糖尿病患者中能夠發(fā)揮良好的降糖作用，并可減少血糖波動(dòng)［10］。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.031

2014?03?22）

221006江蘇省徐州市，徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

蔡可英，Email：caikeying＠m(xù)edmail. com.cn