于碩鵬

【摘要】 目的 對(duì)手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)的可行性及臨床治療進(jìn)行分析與探討。方法 選取30例2011年4月～2013年4月在本院接受全胃切除術(shù)的胃癌患者， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 30例胃癌患者均實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)。患者上腹部手術(shù)切口平均長度為（6.79±1.3）cm， 平均手術(shù)時(shí)間為（168±19）min， 平均腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為（31±11）min， 實(shí)施手術(shù)過程中， 患者出血量平均為（228.57±32.1）ml， 平均清掃（17.64±4.1）枚淋巴結(jié)， 患者平均出院時(shí)間為手術(shù)治療后的（1.5±9）d 。所有患者均未發(fā)生切口感染、出血以及吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 研究表明， 手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目與范圍上均可以達(dá)到胃癌術(shù)操作要求， 具有非常好的治療安全性， 值得臨床應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 胃癌；手輔助腹腔鏡；全胃切除術(shù)；胃癌根治術(shù)

腹腔鏡技術(shù)在近些年對(duì)胃腸外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步逐漸發(fā)揮著極為重要的作用[1]。對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行治療過程中， 我國很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)胃癌腹腔鏡根治術(shù)在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃程度以及近期治療效果上， 都可以達(dá)到開腹手術(shù)治療水平， 而且具有出血少、創(chuàng)傷小， 而且低并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn)[2]。本研究對(duì)河南省洛陽市第一中醫(yī)院在2012年4月～2013年3月實(shí)施手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)治療的30例胃癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 其目的在于對(duì)手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)的可行性與臨床治療效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取30例2012年4月～2013年3月在本院接受全胃切除術(shù)的胃癌患者， 其中有16例男性， 14例女性， 平均年齡為（41.3±6.3）歲， 實(shí)施手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行胸部X線片、消化道鋇餐、CT與腹部超聲檢查片段患者肝、肺等是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。并于手術(shù)中對(duì)患者腫瘤部位進(jìn)行探查確定：2例患者為幽門、胃竇， 12例患者為賁門、胃底， 16例患者為胃小彎側(cè)。組織學(xué)分型：22例患者為低分化型， 6例患者為中分化型， 2例患者為高分化型。TNM分期：2例患者為ⅠA期， 屬于胃體黏膜多發(fā)性類癌；10例患者為ⅢA期， 6例患者為ⅢB期， 12例患者為IV期。

1. 2 手術(shù)方法 患者在實(shí)施手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)性開腹手術(shù)；對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻， 保持仰臥位。根據(jù)腹腔探查具體為患者腫瘤治療進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)中分期， 并根據(jù)《胃癌處理規(guī)約》徹底清掃胃周區(qū)域淋巴結(jié)， 對(duì)患者分別實(shí)施全胃切除術(shù)與根治性手術(shù)。

1. 2. 1 腹腔鏡手術(shù)部分 將Trocars安置在患者左上腹壁， 構(gòu)建CO2人工氣腹， 將患者腹內(nèi)壓設(shè)定在13 mmHg， 再通過腹腔鏡對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查， 以明確手術(shù)治療方式。通過超聲刀順著患者胃結(jié)腸韌帶與大網(wǎng)膜對(duì)胃網(wǎng)膜左血管與胰腺尾部被膜進(jìn)行分離， 并切斷韌帶與網(wǎng)膜。清除NO.10淋巴結(jié)與橫斷胃短血管至患者賁門左側(cè)， 同時(shí)對(duì)NO.2淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[3]。治療醫(yī)師用手背將患者網(wǎng)膜與胃組織托起， 食指插入患者胃裸區(qū)， 對(duì)其后腹膜實(shí)施鈍性分離， 并在脾動(dòng)脈前上方與胰腺上緣清掃NO.11淋巴結(jié)， 并將其向右分離至胃冠狀靜脈與胃左動(dòng)脈， 清掃N0.9淋巴結(jié)與NO.7淋巴結(jié)， 同時(shí)離斷患者血管；并向上分離患者血管到賁門右側(cè)， 在患者肝左葉臟面緊鄰處對(duì)肝胃韌帶進(jìn)行分離， 并清掃NO.1淋巴結(jié)[4]；此外， 游離患者食管下端， 并對(duì)患者食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 具體見圖1～4。分離患者頭部被膜與胰腺體部到胰腺上緣， 順著患者胰腺上緣對(duì)其NO.8淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 向右側(cè)分離到患者幽門與胰十二指腸動(dòng)脈下， 對(duì)NO.6淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 同時(shí)離斷患者胃網(wǎng)膜右血管；順著患者胰十二指腸動(dòng)脈相聲分離到患者肝動(dòng)脈與油門上， 對(duì)NO.5與NO.12a淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 同時(shí)離斷胃右血管。

1. 2. 2 開腹手術(shù)部分 患者上腹正中劍突下方切開6.5 cm左右的切口， 進(jìn)入患者腹腔， 藍(lán)蝶手助器置于患者腹腔中， 見圖1。治療醫(yī)師站在患者右側(cè)， 用左手將手助器置插入患者腹腔中， 對(duì)患者腫瘤部位、侵潤程度以及腫瘤大小等進(jìn)行探查確定， 以評(píng)估手術(shù)可行性與治療價(jià)值， 明確手術(shù)治療方式。將大網(wǎng)膜提起， 順著患者結(jié)腸上緣通過電刀游離胃結(jié)腸韌帶與大網(wǎng)膜， 對(duì)結(jié)腸系膜前葉進(jìn)行有效分離。

1. 2. 3 消化道重建 通過患者上腹正中切口， 采用荷包鉗將患者食管下段夾閉并切斷， 將組織移出并切除， 將25 mm的吻合器針氈埋進(jìn)食管殘端， 用1000 ml 60℃的蒸餾水對(duì)術(shù)野進(jìn)行20 min的熱浴。采用布朗式吻合對(duì)患者消化道予以重建， 整理患者腹腔， 將患者腹腔引流管留置后確定關(guān)腹。

2 結(jié)果

30名胃癌患者均實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)?；颊呱细共渴中g(shù)切口有6～7 cm的長度， 平均長度為（6.79±1.3）cm， 平均手術(shù)時(shí)間為（168±19）min， 平均腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為（31±11）min， 實(shí)施手術(shù)過程中， 患者出血量平均為（228.57±32.1）ml， 平均清掃（17.64±4.1）枚淋巴結(jié)， 患者平均出院時(shí)間為手術(shù)治療后的（1.5±9）d 。所有患者均未發(fā)生切口感染、出血以及吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

腹腔腫瘤與結(jié)直腸癌手術(shù)治療中， 已經(jīng)廣泛應(yīng)用了手輔助腹腔鏡技術(shù)， 此治療方式還被用于斷流術(shù)家脾切除術(shù)對(duì)胃底靜脈曲張進(jìn)行治療， 胃部分切除術(shù)對(duì)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行治療。但是， 應(yīng)用手輔助腹腔鏡技術(shù)治療胃癌根治術(shù)的研究只有韓國、日本以及我國香港的的相關(guān)報(bào)道。

OHKI[5]等研究者在1999年通過插入醫(yī)師左右、右下腹壁切口以及腹壁懸吊等措施， 實(shí)施手輔助腹腔鏡技術(shù)對(duì)一名胃癌患者進(jìn)行治療， 效果良好。USUI[6]等研究者對(duì)6例胃癌患者進(jìn)行手輔助腹腔鏡權(quán)威切除術(shù)治療， 患者均獲得痊愈。這些學(xué)者的研究結(jié)果表明， 通過輔助手腹腔鏡技術(shù)， 在實(shí)施脂肪荷包鉗、使用吻合器以及清掃淋巴結(jié)等方面具有非常重要的作用， 這就在很大程度上使廣泛的體腔內(nèi)吻合與淋巴結(jié)清掃變得極為容易與可行。在本研究中， 30例胃癌患者均實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)?；颊呱细共渴中g(shù)切口有6～7 cm的長度， 平均長度為（6.79±1.3）cm， 平均手術(shù)時(shí)間為（168±19）min， 平均腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為（31±11）min， 患者平均出院時(shí)間為手術(shù)治療后的（1.5±9）d 。所有患者均未發(fā)生切口感染、出血以及吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥。

在對(duì)眾多手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)予以積累的基礎(chǔ)上， 通過本院獨(dú)特性技術(shù)路線， 采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃間質(zhì)瘤， 所選取的30例患者中， 所有患者進(jìn)行成功進(jìn)行了腹腔淋巴結(jié)清掃。

對(duì)比以上文獻(xiàn)報(bào)道治療措施， 本研究依照患者腫瘤部位、胖瘦以及體型， 上腹部切口6.5 cm左右的切口， 經(jīng)腹腔鏡置于患者上腹切口中， 以作觀察， 研究結(jié)果表明， 所有患者均順利實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)， 手術(shù)過程中患者平均失血量為（228.57±32.1）ml， 平均清掃（17.64±4.1）枚淋巴結(jié)， 與根治性手術(shù)操作要求相符， 而且具有非常好的治療安全性。

本研究中， 對(duì)比腹腔鏡輔助胃癌權(quán)威切除術(shù)與手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)， 其最大變化就是：與手輔助腹腔鏡技術(shù)相比， 腹腔鏡下操作治療時(shí)間比較短。此外， 除輔助手基本作用外， 其最重要的因素是更改手術(shù)路線。首先， 變更腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)操作順序。在腹腔鏡全胃切除術(shù)操作中， 通常是先清掃患者腹腔下淋巴結(jié)， 再對(duì)患者左上腹切口進(jìn)行探測， 重建患者消化道， 此操作步驟就在一定程度上增加了實(shí)施腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)治療時(shí)間， 延誤患者治療[7]；但是， 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)是首先對(duì)患者切口進(jìn)行探查， 相似于開腹手術(shù)， 對(duì)患者部分胰腺被膜、橫結(jié)腸系膜前葉以及大網(wǎng)膜等進(jìn)行分離， 再在腹腔鏡下具體操作， 由此能夠省去繁瑣的腹腔鏡手術(shù)操作內(nèi)容。其次， 改良腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃線路。在腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)中， 對(duì)患者腹腔干與血管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 通過從右側(cè)清掃至左側(cè)， 從下方清掃至上方。但是在手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)中， 卻具有完全相反的手術(shù)操作步驟[8]。從清掃患者脾門淋巴結(jié)至患者賁門左側(cè)， 從患者賁門通過輔助手手指分離至患者胃裸區(qū)， 以此對(duì)NO.7、NO.8a、NO.9、NO.11淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。此清掃順序的變更與輔助手日常生理活動(dòng)規(guī)律相符合， 對(duì)暴露手術(shù)野非常有利， 而且對(duì)縮短手術(shù)治療時(shí)間， 加快手術(shù)操作極為有利。所以， 可將手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為根治胃癌的另一選擇。

研究表明， 手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目與范圍上均可以達(dá)到胃癌術(shù)操作要求， 具有非常好的治療安全性， 值得臨床應(yīng)用與推廣。

參考文獻(xiàn)

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在對(duì)眾多手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)予以積累的基礎(chǔ)上， 通過本院獨(dú)特性技術(shù)路線， 采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃間質(zhì)瘤， 所選取的30例患者中， 所有患者進(jìn)行成功進(jìn)行了腹腔淋巴結(jié)清掃。

對(duì)比以上文獻(xiàn)報(bào)道治療措施， 本研究依照患者腫瘤部位、胖瘦以及體型， 上腹部切口6.5 cm左右的切口， 經(jīng)腹腔鏡置于患者上腹切口中， 以作觀察， 研究結(jié)果表明， 所有患者均順利實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)， 手術(shù)過程中患者平均失血量為（228.57±32.1）ml， 平均清掃（17.64±4.1）枚淋巴結(jié)， 與根治性手術(shù)操作要求相符， 而且具有非常好的治療安全性。

本研究中， 對(duì)比腹腔鏡輔助胃癌權(quán)威切除術(shù)與手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)， 其最大變化就是：與手輔助腹腔鏡技術(shù)相比， 腹腔鏡下操作治療時(shí)間比較短。此外， 除輔助手基本作用外， 其最重要的因素是更改手術(shù)路線。首先， 變更腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)操作順序。在腹腔鏡全胃切除術(shù)操作中， 通常是先清掃患者腹腔下淋巴結(jié)， 再對(duì)患者左上腹切口進(jìn)行探測， 重建患者消化道， 此操作步驟就在一定程度上增加了實(shí)施腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)治療時(shí)間， 延誤患者治療[7]；但是， 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)是首先對(duì)患者切口進(jìn)行探查， 相似于開腹手術(shù)， 對(duì)患者部分胰腺被膜、橫結(jié)腸系膜前葉以及大網(wǎng)膜等進(jìn)行分離， 再在腹腔鏡下具體操作， 由此能夠省去繁瑣的腹腔鏡手術(shù)操作內(nèi)容。其次， 改良腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃線路。在腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)中， 對(duì)患者腹腔干與血管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 通過從右側(cè)清掃至左側(cè)， 從下方清掃至上方。但是在手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)中， 卻具有完全相反的手術(shù)操作步驟[8]。從清掃患者脾門淋巴結(jié)至患者賁門左側(cè)， 從患者賁門通過輔助手手指分離至患者胃裸區(qū)， 以此對(duì)NO.7、NO.8a、NO.9、NO.11淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。此清掃順序的變更與輔助手日常生理活動(dòng)規(guī)律相符合， 對(duì)暴露手術(shù)野非常有利， 而且對(duì)縮短手術(shù)治療時(shí)間， 加快手術(shù)操作極為有利。所以， 可將手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為根治胃癌的另一選擇。

研究表明， 手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目與范圍上均可以達(dá)到胃癌術(shù)操作要求， 具有非常好的治療安全性， 值得臨床應(yīng)用與推廣。

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在對(duì)眾多手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)予以積累的基礎(chǔ)上， 通過本院獨(dú)特性技術(shù)路線， 采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療胃間質(zhì)瘤， 所選取的30例患者中， 所有患者進(jìn)行成功進(jìn)行了腹腔淋巴結(jié)清掃。

對(duì)比以上文獻(xiàn)報(bào)道治療措施， 本研究依照患者腫瘤部位、胖瘦以及體型， 上腹部切口6.5 cm左右的切口， 經(jīng)腹腔鏡置于患者上腹切口中， 以作觀察， 研究結(jié)果表明， 所有患者均順利實(shí)施了手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)， 手術(shù)過程中患者平均失血量為（228.57±32.1）ml， 平均清掃（17.64±4.1）枚淋巴結(jié)， 與根治性手術(shù)操作要求相符， 而且具有非常好的治療安全性。

本研究中， 對(duì)比腹腔鏡輔助胃癌權(quán)威切除術(shù)與手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)， 其最大變化就是：與手輔助腹腔鏡技術(shù)相比， 腹腔鏡下操作治療時(shí)間比較短。此外， 除輔助手基本作用外， 其最重要的因素是更改手術(shù)路線。首先， 變更腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)操作順序。在腹腔鏡全胃切除術(shù)操作中， 通常是先清掃患者腹腔下淋巴結(jié)， 再對(duì)患者左上腹切口進(jìn)行探測， 重建患者消化道， 此操作步驟就在一定程度上增加了實(shí)施腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)治療時(shí)間， 延誤患者治療[7]；但是， 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)是首先對(duì)患者切口進(jìn)行探查， 相似于開腹手術(shù)， 對(duì)患者部分胰腺被膜、橫結(jié)腸系膜前葉以及大網(wǎng)膜等進(jìn)行分離， 再在腹腔鏡下具體操作， 由此能夠省去繁瑣的腹腔鏡手術(shù)操作內(nèi)容。其次， 改良腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃線路。在腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)中， 對(duì)患者腹腔干與血管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 通過從右側(cè)清掃至左側(cè)， 從下方清掃至上方。但是在手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)中， 卻具有完全相反的手術(shù)操作步驟[8]。從清掃患者脾門淋巴結(jié)至患者賁門左側(cè)， 從患者賁門通過輔助手手指分離至患者胃裸區(qū)， 以此對(duì)NO.7、NO.8a、NO.9、NO.11淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。此清掃順序的變更與輔助手日常生理活動(dòng)規(guī)律相符合， 對(duì)暴露手術(shù)野非常有利， 而且對(duì)縮短手術(shù)治療時(shí)間， 加快手術(shù)操作極為有利。所以， 可將手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為根治胃癌的另一選擇。

研究表明， 手輔助腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)目與范圍上均可以達(dá)到胃癌術(shù)操作要求， 具有非常好的治療安全性， 值得臨床應(yīng)用與推廣。

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