王首杰，高國(guó)棟，秦懷洲

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）是神經(jīng)外科常見疾病，其病情兇險(xiǎn)且療效差，有較高的病死率和致殘率。由于該疾病多伴隨急性顱內(nèi)高壓或腦腫脹，在保守治療無(wú)效時(shí)，開顱減壓被認(rèn)為是降低顱內(nèi)壓的有效手段。傳統(tǒng)開顱減壓面臨著減壓范圍不足，無(wú)法有效清除顱內(nèi)占位及有效止血等局限。近年來(lái)，江基堯教授介紹了一種美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)，在國(guó)內(nèi)廣泛開展[1]。與傳統(tǒng)經(jīng)典開顱減壓術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱減壓術(shù)能在較大范圍內(nèi)完成血腫的清除，有效減壓和止血。本文將我科采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)和傳統(tǒng)開顱減壓術(shù)治療SIBI進(jìn)行療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2009年1月至2013年12月收治的SIBI患者中有120例（標(biāo)準(zhǔn)術(shù)組）接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓治，94例（對(duì)照組）接受經(jīng)典骨瓣開顱術(shù)。①標(biāo)準(zhǔn)術(shù)組：男75例，女45例；年齡21.1～73.2歲，平均 49.2歲；入院時(shí)間 30～210 min，平均73 min；交通傷72例，高處墜落傷23例，其它25例；肢體癱瘓伴感覺障礙108例，腦疝伴雙側(cè)瞳孔散大12例，Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）為 3～9分，平均 7.4分；CT 顯示輕 ～ 中度局灶性腦損傷35例（主要表現(xiàn)為硬膜下血腫），輕～中度彌漫性損傷44例（主要表現(xiàn)為環(huán)池-基底池未明顯受壓，中線無(wú)明顯移位），重度局灶性損傷21例（手術(shù)證實(shí)出現(xiàn)大面積的腦挫裂和硬膜下血腫），重度彌漫性損傷20例（出現(xiàn)環(huán)池-基底池受到明顯壓迫或自行閉塞）；②對(duì)照組：男63例，女31例；年齡 23.5～68.4歲，平均48.4歲；入院時(shí)間30～240 min，平均 112 min；交通傷 72 例，高處墜落傷12例，其它10例；肢體癱瘓伴感覺障礙69例，腦疝伴雙側(cè)瞳孔散大25例，GCS為 3～8分，平均 6.3分；CT 顯示輕-中度局灶性腦損傷29例，輕-中度彌漫性損傷29例，重度局灶性損傷20例，重度彌漫性損傷16例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 全都患者行術(shù)前常規(guī)急救治療及術(shù)前準(zhǔn)備，在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)氣管切開。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)組[1]：取仰臥位，上半身抬高約20°，根據(jù)需要將頭部置于合適位置，取額顳頂大問(wèn)號(hào)式切口，切口起自顴弓平面耳屏前l(fā) cm，于耳后上跨過(guò)頂結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向前至額部中線，止于發(fā)際內(nèi)。額顳頂大骨瓣范圍約12 cm×15 cm，盡量多地咬除蝶骨嵴，充分暴露前顱窩和中顱窩，將硬膜放射狀剪開，清除硬膜下及顱內(nèi)血腫，縫合硬腦膜，放回并固定骨瓣，放置引流，行雙側(cè)減壓時(shí)，可一側(cè)完成后再行對(duì)側(cè)去大骨瓣開顱減壓術(shù)[1]；對(duì)照組：取仰臥位，上半身抬高至20°，根據(jù)不同患者受傷部位行額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等開顱減壓。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)后復(fù)查CT，保持呼吸道通暢，必要時(shí)切開氣管。所有患者術(shù)后補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，觀察引流管液體量及性狀的變化，留置尿管者進(jìn)行0.05%碘伏消毒會(huì)陰2次/日，每2周更換導(dǎo)尿管1次，盡可能縮短尿管留置時(shí)間[2]。

1.2.3 隨訪 對(duì)所有患者術(shù)后半年通過(guò)電話隨訪評(píng)估，或臨床檢查評(píng)估Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow outcom scale，GOS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)GOS等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)），GOS分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)預(yù)后情況、并發(fā)癥的發(fā)生頻數(shù)采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后比較

術(shù)后半年評(píng)估GOS，對(duì)照組良好（5分）13例，中殘（4分）15例，重殘（3分）37例，植物生存（2分）17例，死亡（1分）12例，平均 GOS 為（3.00±1.19）分，預(yù)后較好（良好+中殘）28例（29.79%）；標(biāo)準(zhǔn)術(shù)組良好31例，中殘24例，重殘42例，植物生存15例，死亡8例，平均GOS為（3.46±1.20） 分 ， 預(yù) 后 較 好 55例（45.83%），2組預(yù)后較好情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.72，P=0.02），2組 GOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.790，P=0.06）。

2.2 并發(fā)癥比較

術(shù)后半年內(nèi)隨訪，對(duì)照組急性腦膨出14例，切口腦脊液漏33例，術(shù)后顱內(nèi)血腫17例，氣顱6例，癲癇13例；標(biāo)準(zhǔn)術(shù)組急性腦膨出2例，切口腦脊液漏17例，術(shù)后顱內(nèi)血腫6例，氣顱2例，癲癇9例；標(biāo)準(zhǔn)術(shù)組術(shù)后急性腦膨出、切口腦脊液漏、術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生例數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討論

SIBI是臨床上較多見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常由于直接或間接高強(qiáng)度暴力作用于頭部而引起。由于外傷所致血腫直接壓迫外側(cè)裂血管或側(cè)裂血管的直接受損以及血和血性腦脊液對(duì)側(cè)裂血管的刺激作用，傷側(cè)腦供血或/和血液回流障礙，因此該病常伴嚴(yán)重的腦水腫、腦腫脹等，因此盡早解除占位、有效減壓是治療的最有效措施[3,4]。傳統(tǒng)開顱術(shù)以常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)為主，在一定程度上能消除腦內(nèi)血腫或腦挫裂傷灶，但由于該術(shù)式骨窗面積較小，致使暴露面積小，對(duì)于廣泛腦挫裂傷、腦水腫，以及額葉下部、顳葉（包括顳后）的急性硬膜下血腫傳統(tǒng)開顱術(shù)往往無(wú)法探及，因此常導(dǎo)致減壓不充分，顱內(nèi)止血不徹底，顱內(nèi)再出血可能性大，導(dǎo)致膨出的腦組織易形成切口疝，引起腦組織缺血壞死。

相比于傳統(tǒng)去骨瓣開顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)能迅速且大范圍地清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓并解除腦疝，該術(shù)式已得到廣泛應(yīng)用[1,5]。由于該術(shù)式術(shù)中視野暴露充分，有利于術(shù)者在直視下完成額顳頂葉、顱前、中窩病灶血腫的清除，并有效切除失活腦組織、腦內(nèi)血腫，徹底止血，加之該術(shù)式骨窗位置相對(duì)較低，使得顳葉面得到充分減壓，有利于腦疝復(fù)位[3,4,6]。術(shù)中咬除蝶骨嵴外側(cè)部，還可以解除對(duì)側(cè)的直接壓迫，促進(jìn)血液回流，能減輕術(shù)后腦腫脹和腦水腫[7]。由于顯露中顱窩底，可避免因骨瓣較小造成術(shù)后碰觸的腦組織嵌頓、壞死，同時(shí)該術(shù)式可充分顯露外側(cè)裂池，抬起顳葉可顯露顱底腦池[7,8]。

目前普遍認(rèn)為，嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷，例如急性硬膜下血腫并腦挫裂傷，已有腦疝者；彌漫性腦腫脹經(jīng)多種降顱壓措施無(wú)效者；血腫清除術(shù)中腦搏動(dòng)差或急性腦碰觸，經(jīng)多種降顱壓無(wú)效者；惡化型大面積腦梗死，應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓，但應(yīng)注意到由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、操作較復(fù)雜,因此對(duì)于年齡＜15歲以及需要雙側(cè)同時(shí)開顱者、外傷性全大腦腫脹、術(shù)前生命體征不穩(wěn)定者或腦疝晚期者不宜使用該術(shù)式[3]。

然而，臨床上標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于重型顱腦外傷救治有較好的療效，但亦存在較高的并發(fā)癥[9]?？赡艿臋C(jī)制是大腦皮質(zhì)的直接損傷和血流動(dòng)力學(xué)的改變[8,10]：該術(shù)式直接打開骨瓣，敞開硬腦膜，使得顱內(nèi)壓力急劇下降，壓力充填效應(yīng)快速消失，早期可引起過(guò)度灌注、腦膨出、腦組織嵌頓以及腦梗死。有些患者后期可有腦軟化、硬膜下積液、顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥主要與術(shù)后顱骨缺損、顱腔剛性容積改變所致腦組織、腦脊液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[11]。因此對(duì)于SIBI患者，筆者認(rèn)為除了應(yīng)爭(zhēng)取一切條件在第一時(shí)間完成減壓、充分暴露，還應(yīng)在去骨瓣減壓的同時(shí)應(yīng)用多種方法降低顱內(nèi)壓和保護(hù)腦功能[12]，必要時(shí)在麻醉師的密切配合下使用短效降壓藥物控制腦灌注量[11]，這樣既能在一定程度上降低顱內(nèi)壓，也能減少出血，為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間，待減壓充分后逐漸恢復(fù)患者血壓，與此同時(shí)逐步完成顱內(nèi)止血。還應(yīng)注意的是，顱腦減壓型手術(shù)的根本目的在于擴(kuò)大顱腔內(nèi)容積和防止繼發(fā)性腦損傷。如果骨瓣范圍不夠大或者下界沒有達(dá)到顱底，腦組織通過(guò)骨緣疝出，可造成進(jìn)展性腦水腫和壞死，因此骨瓣要標(biāo)準(zhǔn)，范圍要夠大夠低。然而減壓窗口并不是越大越好。對(duì)于GCS＜8分、腦顳葉鉤回疝出形成、CT顯示嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫及有較大的顱內(nèi)血腫、中線明顯移位、腦池明顯縮小者，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱術(shù)往往可收到良好的效果。

總之，相比于經(jīng)典骨瓣開顱術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)能獲得較充分的減壓、止血的效果，患者預(yù)后較好。

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