于相芬 孫振曉

1 病 例

病例1：患者，女性，51歲，農(nóng)民，山東沂南人。于2月前被狗咬傷，當時未作任何處理。于7天前出現(xiàn)不能行走、恐懼害怕、緊張不安、失眠、哭泣、言語零亂，到當?shù)蒯t(yī)院治療1天病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至某市級醫(yī)院治療，給予甲古胺、奮乃靜等藥物治療，仍失眠、言行紊亂、雙目呆滯，不能行走，且出現(xiàn)四肢肌張力高，時有怕水怕風(fēng)，但仍能喝水，于2007年12月7日11時轉(zhuǎn)入我院。入院體格檢查：四肢肌張力高，余未見異常。精神檢查：意識朦朧，定向力差，表情茫然，對問話時答，時不答，答話欠切題，未引出錯覺、幻覺及感知綜合障礙。未見妄想。記憶、智能無法檢查。注意力渙散，情緒不穩(wěn)，易煩，行為做作，幼稚，無自知力。輔助檢查：血常規(guī)：Hb155g/L，WBC11.8×109/L，N 0.703，L 0.183，M 0.114。 心電圖示：竇性心動過速，T波異常，ST段Ⅰ、avl，Ⅱ、Ⅲ、avf V2-V6下移≥0.05mv。診斷：癔癥性精神病。給予氯硝西泮1mg靜脈點滴。下午3點出現(xiàn)

嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，夜間呈譫妄狀態(tài)，牙關(guān)緊閉，全身肌張力高，血壓150/80mmHg，T38.8℃，分泌物多大量流涎、咽不下水，煩躁不安，時有抽搐，于12月8日8：30分自動出院，當日下午死亡。經(jīng)討論，改診狂犬病。

病例2：患者，男性，30歲，農(nóng)民，山東郯城人。因緊張恐懼、煩躁不安、惡心、嘔吐7天于2003年9月20日入院。2003年8月24日在當?shù)乇还芬覀?cè)面部及內(nèi)眥部，及時到當?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)縫合，淚道導(dǎo)管引流，并常規(guī)注射狂犬疫苗。于入院前7天病人出現(xiàn)失眠、頭痛、嘔吐，害怕自己得了狂犬病，于入院前3天病情加重，表現(xiàn)為徹夜不眠，反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁，大量流涎，不敢進水，述頭痛，心里難受，擔(dān)心得了狂犬病等，求治心切。初步診斷為：混合性焦慮抑郁反應(yīng)。給予輸液、青霉素、氯硝西泮、奮乃靜等藥物治療，癥狀無明顯減輕，仍嘔吐大量胃內(nèi)容物，含膽汁，大量流涎、咽不下水，煩躁不安，9月22日，體溫升至37.4℃，9月25日，體溫39.4℃，且出現(xiàn)昏迷，抽泣樣呼吸，漸停止，心跳微弱，即給予胸外心臟按壓，呼吸、心臟三聯(lián)針，吸氧、甘露醇、納絡(luò)酮等治療，患者逐漸恢復(fù)自主呼吸，心跳漸有力，但仍處于昏迷狀態(tài)，繼續(xù)給予降顱壓、利尿、擴容、抗感染治療，9月26日再次出現(xiàn)呼吸停止，給予積極搶救后，自主呼吸恢復(fù)，但仍處于昏迷狀態(tài)，家屬放棄治療，于出院當日死于呼吸循環(huán)衰竭。經(jīng)討論，改診為狂犬病。

病例3：患者，男性，37歲，工人，河南人。于2004年4月在臨沭一水利工地被狗咬傷右手，即在當?shù)爻Ｒ?guī)注射狂犬疫苗。于7月25日飲用少量啤酒后即出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、疲乏、大量流涎、煩躁不安、全身肌肉痙攣，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為狂犬病，家屬強烈要求轉(zhuǎn)入某市級醫(yī)院治療，并隱瞞被狗咬傷史，極力強調(diào)患者有飲酒史，市醫(yī)院考慮酒戒斷癥狀，于7月30日轉(zhuǎn)入我院治療，入院后見患者煩躁不安，大量流涎，抽泣樣呼吸，漸停止，心跳停止，經(jīng)積極搶救后，呼吸心跳恢復(fù)，意識轉(zhuǎn)清，遵家屬意見于7月31日轉(zhuǎn)入他院治療，于8月5日死于呼吸循環(huán)衰竭。經(jīng)死亡病例討論，改診為狂犬病。

2 討 論

狂犬病系狂犬病病毒所致的人畜共患急性傳染病，人狂犬病通常是病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣, 進行性癱瘓。臨床經(jīng)過可分為前驅(qū)期、興奮期、麻痹期。本病臨床診斷的主要依據(jù)有被狂犬或病獸咬傷或抓傷史, 以及上述的典型癥狀。確診依賴于檢查病毒抗原或尸檢腦組織內(nèi)基小體[1]。

近年來，以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的狂犬病時有報道，極易誤診為精神疾病[2-6]。本文3例患者以精神癥狀為首發(fā)癥狀，均誤診為精神障礙。分析誤診原因為：①精神科臨床醫(yī)師缺乏傳染病知識，診斷思路過窄。由于狂犬病臨床病例較少，大多數(shù)臨床醫(yī)護人員未見過典型病例，再加上此3例患者以精神癥狀為主要表現(xiàn)，誤診為精神障礙。②臨床表現(xiàn)不典型，造成誤診。大多數(shù)醫(yī)護人員所掌握的狂犬病知識是從書本上或教師授課時獲得，如特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、流涎、咽肌痙攣、進行性癱瘓等，本文3例患者臨床表現(xiàn)并不典型，以致誤診。③家屬隱瞞病史。本文中第3例在當?shù)蒯t(yī)院擬診狂犬病，但家屬處于僥幸心理，到上級醫(yī)院治療時隱瞞狗咬傷史，以獲得治療機會。④醫(yī)護人員警惕性不高。在收治病例2患者后，遇到病例3時，曾有護士發(fā)現(xiàn)患者唾液分泌多，抽泣樣呼吸，刺激后全身肌肉痙攣，類似病例2表現(xiàn)，懷疑狂犬病，并向患者家屬詢問有無狗咬傷史，但家屬開始隱瞞，后經(jīng)追問病史，方承認有狗咬傷史。

狂犬病所致精神障礙的機理尚未完全闡明，病理解剖可見腦實質(zhì)和腦膜水腫、充血和微小出血，與其他病毒性腦炎的病變相似，基底神經(jīng)節(jié)、中腦及腦橋神經(jīng)元有明顯充血和嚴重變性，可能是精神障礙發(fā)生的主要因素[7]。

狂犬病所致精神癥狀與精神疾病不僅病因不同，臨床特點也有明顯的區(qū)別，應(yīng)注意與下列常見精神疾病進行鑒別[8]。癔癥：病前性格急躁，好感情用事，起病前常有精神刺激，病后精神癥狀波動性大，時輕時重，且?guī)в忻黠@的癔癥色彩，癥狀具有明顯的夸張性、戲劇性。 而狂犬病患者精神癥狀常表現(xiàn)為持續(xù)、進行性加重，部分患者癥狀雖有癔癥色彩，但患者面部表情不生動，煩燥不安、緊張、恐懼，精神因素和癥狀內(nèi)容間無直接聯(lián)系，提示治療效果差，患者同時常伴有發(fā)熱、出汗、流涎、血白細胞增高等癥狀。躁狂癥：狂犬病患者雖興奮話多，但言語內(nèi)容不豐富，單調(diào)、重復(fù)，語言無感染力，且無相應(yīng)的情緒高漲可與躁狂癥鑒別。精神分裂癥：狂犬病患者思維聯(lián)想障礙不明顯，內(nèi)容不脫離現(xiàn)實，妄想不泛化，求治心情迫切可與精神分裂癥鑒別。軀體感染所致精神障礙：患者發(fā)熱、血白細胞增高，同時伴有精神癥狀易被誤診為軀體感染所致精神障礙?？袢』颊咭话阋庾R清晰，常有恐水、畏風(fēng)等癥狀及犬咬傷史可鑒別。

[1] 周偉.狂犬病誤診為精神分裂癥1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2003,24(10):1045.

[2] 李志猛,劉忠.以精神癥狀為首發(fā)的狂犬病1例[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(3):170.

[3] 成建民.以附體癥狀為首發(fā)的狂犬病1例[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(2):75.

[4] 劉國慶.狂犬病誤診為癔病1例[J].中國民政醫(yī)學(xué)雜志,2000,12(6):371.

[5] 蘇中華.狂犬病在精神科首診1例[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(2):122.

[6] 黃愛菊.狂犬病誤診為精神病1例報告[J].山東精神醫(yī)學(xué),1995,8(3):37.

[7] 陳志雄.狂犬病致精神障礙2例[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1995,13(2):174-175.

[8] 藍長安.狂犬病引起的精神障礙[J].重慶醫(yī)學(xué),1992,21(3):155.