范 娟 袁蘇徐

腎移植術(shù)后，因長期應(yīng)用免疫抑制劑而易發(fā)生惡性腫瘤，國內(nèi)雖以泌尿系腫瘤為主，但淋巴瘤患病率也在逐年增加，且容易漏診、誤診，不容忽視?，F(xiàn)報(bào)告腎移植術(shù)后10年并發(fā)彌漫大B淋巴瘤1例。

1 病例報(bào)告

患者男性，42歲，因慢性腎小球腎炎腎功能衰竭(尿毒癥期)于2003年4月10日在我院行同種異體腎移植術(shù)，既往無外傷及腫瘤病史。術(shù)后采用環(huán)孢素A+霉酚酸酯+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案，移植腎功能良好，血肌酐維持在正常范圍。出院后定期隨診。患者2013年4月初無意間發(fā)現(xiàn)左扁桃體有一腫塊，初未予重視，后腫塊進(jìn)行性增大，伴夜間盜汗，稍乏力，患者5月初至我院血液科就診。入院查體：左頸部可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬、表面光滑、活動度差，無壓痛，上頜充血，左扁桃體隱窩見菜花狀腫塊，約2.5 cm×2.0 cm大小，無活動性滲出，未見異常分泌物。胸骨無壓痛。行左扁桃體活檢，病理提示：惡性B細(xì)胞性淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞型，活化亞型)；免疫病理：瘤細(xì)胞CD20、CD79a、Bcl-2彌漫陽性，MUM-1陽性，Ki-67陽性(90.0%)，Bcl-6、CD23、CD3、CD10、CD5、CyclinD1均陰性。左扁桃體淋巴瘤免疫分型示：分析82.4%的成熟淋巴細(xì)胞群體，見69.7%的成熟克隆性B淋巴細(xì)胞。PET-CT示：①雙側(cè)頸部、左側(cè)口咽部、腹部淋巴結(jié)腫大伴葡萄糖代謝增高，符合淋巴瘤征象；②兩腎縮小，移植腎內(nèi)結(jié)石。診斷為“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(活化亞型Ⅲ期B組)”。患者目前的治療方法是以西羅莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制和R-CHOP方案(美羅華、環(huán)磷酰胺、表柔比星、長春新堿、地塞米松)化療。患者目前病情穩(wěn)定，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步隨訪。

2 討論

隨著我國腎移植工作開展時(shí)間的不斷延長以及免疫抑制劑的發(fā)展，越來越多的腎移植受者得以長期存活。然而，許多因素可能影響腎移植患者的長期存活，其中術(shù)后發(fā)生的惡性腫瘤是重要因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎移植后患者患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性較同年齡的一般人高出3～5 倍，某些腫瘤甚至達(dá)100 倍[1]。腫瘤的發(fā)病年齡也較普通人群有所提前。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植后長期存活的患者中，惡性腫瘤發(fā)生率為4%～18%，平均6%[2]。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為0.56%～4.2%，總體發(fā)生率為1.5%，其中泌尿系腫瘤占30.48%，為中國腎移植后最常見的腫瘤類型[3]。西方國家報(bào)道，腎移植后以皮膚癌及淋巴瘤最為常見[4]，分別占40%和12%～30 %。導(dǎo)致其結(jié)果不同的原因可能與種族、地域不同導(dǎo)致的遺傳背景、飲食生活習(xí)慣和接受日曬等有關(guān)，也與使用免疫抑制劑的種類和劑量不同有關(guān)[5]。另有報(bào)道稱，移植后腎功能良好患者存活10年以上的死亡病例中，26%死于腫瘤；而透析10年以上的患者，此比例僅為1%，可見移植后腫瘤的發(fā)生對患者的長期存活有重要影響[6]。

近年來，器官移植術(shù)后NHL發(fā)病率逐年增高，原因可能有以下幾點(diǎn)：①移植成為多種終末期疾病包括腫瘤和遺傳性疾病的首選治療手段，每年實(shí)施實(shí)質(zhì)器官和干細(xì)胞移植的病例數(shù)量逐步增長；②強(qiáng)效免疫抑制劑在臨床廣泛應(yīng)用；③急性排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，患者的長期存活得以改善。有研究顯示，腎移植后2、5和10年的NHL累積發(fā)生率分別為0.4%、0.7%和2.2%，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤幾乎占一半[7-10]。

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuselarge B-celllymphoma，DLBCL)是惡性淋巴瘤中最常見的一型，在臨床病理學(xué)上具有高度的異質(zhì)性，在西方國家占成人非霍奇金淋巴瘤30%～40%，而在發(fā)展中國家則高達(dá)60%[11]。DLBCL的臨床表現(xiàn)多樣，臨床過程呈侵襲性，惡性程度高，但對化療敏感，治療后約半數(shù)患者可長期生存，預(yù)后相對較好。但有報(bào)道顯示腎移植后患DLBCL的患者的預(yù)后不佳，侵襲性更高，可能的原因?yàn)槟I移植后患者處于免疫抑制狀態(tài)，加之長期慢性疾病，導(dǎo)致機(jī)體生理功能狀態(tài)低于普通人群；對于放療和化療的耐受程度差，易出現(xiàn)并發(fā)癥；移植腎功能容易受到手術(shù)以及輔助性治療的損傷[12]。這是影響腎移植后患者遠(yuǎn)期生存率的重要原因之一。

本例患者正接受R-CHOP方案(美羅華、環(huán)磷酰胺、表柔比星、長春新堿、地塞米松)治療，目前病情穩(wěn)定，其長期預(yù)后有待于進(jìn)一步隨訪。

腎移植后發(fā)生NHL的臨床表現(xiàn)各異且無特異性癥狀，發(fā)病部位可累及全身所有器官和組織，臨床診斷較困難，易誤診，病理診斷是唯一的確診手段。NHL發(fā)生與腎移植受者應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。因此對腎移植后長期存活的患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪監(jiān)測，爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，盡早干預(yù)，以改善其預(yù)后。

[1] Végso G，Tóth M,Hídvégi M,et al.Malignancies after renal transplantation during 33 years at a single center〔J〕.Pathol Oncol Res，2007，13(1):63-69.

[2] 陳光耀,姚許平,陳躍英,等.腎移植后并發(fā)惡性腫瘤的臨床分析〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2003,18(3):144-145.

[3] 彭明強(qiáng),楊志豪,方自林,等.國內(nèi)公開報(bào)道的腎移植后并發(fā)惡性腫瘤病例的總結(jié)分析〔J〕.中華器官移植雜志,2005,26(5):269-271.

[4] 王長希,劉龍山,陳立中,等.腎移植患者術(shù)后腫瘤發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后〔J〕.癌癥,2005,24(2):222-225.

[5] Kelly GE，Metkle W，Sheil AG.Effects of immunosuppressive therapy on the induction of skin tumors by ultraviolet irradiation in hairless mice〔J〕.Transplantation，1987，44(3)：429-434.

[6] Jin DC,Yoon YS,Yoou SA,et al.Ten cases of malignancies in kidney allograft〔J〕.Transplant Proc,1994,26:1975-1978.

[7] van Leeuwen MT，Grulieh AE，Webster AC，et al.Immunosuppression and other risk factors for early and late non-Hodgkin lymphoma after kidney transplantation〔J〕.Blood，2009，114(3)：630-637.

[8] Vaglio A，Manenti L，Mancini C，et al.EBV-associated Ieukoencephalopathy with late onset of central nervous system Lymphoma in a kidney transplant recipient〔J〕.Am J Transplant，2010，10(4)：947-951.doi：10.1111/j.1600-6143.2009.02999.X.

[9] Snanoudj R，Durrbach A，Leblond V，et al.Primary brain lymphomas after kidney transplantation：presentation and outcome〔J〕.Transplantation，2003，76(6)：930-937.

[10] 晉 龍，陳小巖，眭玉霞，等.B細(xì)胞淋巴瘤73例臨床病理分析〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2008，15(18)：1423-1424.

[11] 林桐榆,張紅雨,黃 巖,等.R-CHOP與CHOP方案治療初治彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤在中國的多中心隨機(jī)對照研究〔J〕.癌癥,2005,24(12):1421-1426.

[12] 于立新,苗 蕓,鄧文鋒,等.腎移植受者新發(fā)惡性腫瘤的生存分析〔J〕.中華器官移植雜志,2010,31(5):265-268.