張敏娜

原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌(primary clear cell carcinoma of liver，PCCCL)是肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的一個(gè)特殊病理分型。據(jù)報(bào)道其發(fā)生率僅占肝惡性腫瘤的7.5%～12.5%[1]。雖然PCCCL臨床少見，但具有典型的病理特征，與普通型HCC相比，外科手術(shù)切除效果及預(yù)后較好。早期、準(zhǔn)確的診斷對(duì)于治療選擇及良好的預(yù)后具有重要意義。2008年1月-2010年12月我院收治的HCC患者中5例經(jīng)病理診斷為PCCCL。HCC的診斷符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》[2]。PCCCL的診斷依據(jù)肝臟透明細(xì)胞比例>50%，肝特異性抗原(+)，以與肝臟轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌鑒別。現(xiàn)將資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5 例PCCCL患者中，男性4 例，女性1 例，年齡44～62歲，平均年齡53歲。HBsAg陽性4例，且此4例HBVDNA均陽性；抗-HCV陽性1例。5例均伴有肝硬化。3例有長期大量飲酒史。1例腫瘤病灶位于肝左葉，4例位于肝右葉，其中1例發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。2例門靜脈癌栓形成。腫瘤直徑< 2 cm 1例，5～10 cm 2例，>10 cm 2例。按照巴塞羅那分期系統(tǒng)(Barcelona clinic liver cancer staging classification，BCLC)分期[3]，原發(fā)性肝癌早期1例，進(jìn)展期4例。2例影像學(xué)檢查可見典型的假包膜。甲胎球蛋白(α-fetoprotein，AFP)3例陰性(<20 ng/ml)，2例陽性(分別為24 ng/ml，1 200 ng/ml)。5例均經(jīng)病理檢查診斷為原發(fā)性肝透明細(xì)胞癌。

1.2 治療方法

1例患者術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌(早期)，肝炎肝硬化乙型活動(dòng)性失代償期合并腹腔積液、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)，既往有上消化道出血史，行肝段切除+賁門周圍血管離斷+脾切除+脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。另外4例診斷為原發(fā)性肝癌(進(jìn)展期)，經(jīng)皮肝癌氬氦刀行冷凍消融術(shù)，并配合抗病毒、保肝等藥物治療。

2 結(jié)果

術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌(早期)1例患者，行手術(shù)切除，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后2.5年因復(fù)發(fā)行2次肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，介入術(shù)后腹部CT檢查提示腫瘤無活性，隨訪5年，存活至今。其余4例患者均死亡，生存期為4～8個(gè)月。

3 討論

3.1 診斷

PCCCL患者的臨床癥狀、體征與普通型HCC患者相比并無特殊，AFP陽性率較普通型HCC也無明顯差異。PCCCL組織病理學(xué)上以大量彌散分布的腫瘤透明細(xì)胞為特征，呈現(xiàn)出不被HE染色的透明細(xì)胞漿樣表現(xiàn)。其細(xì)胞胞漿中透明成分多認(rèn)為是糖原和脂質(zhì)，可被PAS和蘇丹III染色證實(shí)[4]。一般來說，PCCCL腫瘤細(xì)胞主要是中等分化程度，惡性度較低，且易形成胞膜，腫瘤通常為局限性。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，當(dāng)透明細(xì)胞比例 >50%時(shí)診斷PCCCL，而以這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷的PCCCL 僅占可切除HCC的2.2%～6.7%[5-6]。由于PCCCL的細(xì)胞形態(tài)與腎上腺、腎臟和卵巢透明細(xì)胞癌相似，需與肝轉(zhuǎn)移癌做鑒別診斷。免疫組織化學(xué)方法有助于鑒別診斷，肝臟透明細(xì)胞癌AFP、CK8、CK18 表達(dá)陽性。而利用肝細(xì)胞特異性抗體免疫組織化學(xué)染色來區(qū)分肝臟原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌，敏感度達(dá)90%，特異度達(dá)100%[7]。另外，文獻(xiàn)報(bào)道血清蛋白信使RNA原位雜交法也是一種區(qū)別PCCCL和肝轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌、腹膜后透明細(xì)胞腫瘤的一個(gè)有用的方法[4]。

在影像學(xué)方面，PCCCL的CT表現(xiàn)與普通型HCC相似，具有動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期快速強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期迅速廓清的特點(diǎn)[8]。少數(shù)也可增強(qiáng)掃描呈持續(xù)輕度強(qiáng)化[9]。但PCCCL的CT表現(xiàn)也有與普通型HCC不同之處，由于腫瘤細(xì)胞具有一定的脂質(zhì)成分，平掃期腫瘤實(shí)質(zhì)的密度低于正常肝組織的密度,也低于普通型HCC的常見密度,且強(qiáng)化以病灶邊緣區(qū)為主,其中心區(qū)密度極低。這種密度改變反應(yīng)了肝透明細(xì)胞癌分化程度較好,惡性程度較低。但需注意與海綿狀血管瘤及含脂質(zhì)性成分的腫瘤相鑒別[10]。另外，PCCCL較普通型HCC更易形成假包膜。核磁共振檢查平掃T1W1呈稍高/稍低信號(hào)，T2W1信號(hào)明顯增高，信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期強(qiáng)化程度減退，具有普通型HCC“快進(jìn)快出”的典型強(qiáng)化特征，壞死區(qū)無強(qiáng)化，假包膜形成多見[11]。由于MRI較CT辨識(shí)假包膜更敏感[12]，肝臟MR檢查對(duì)PCCCL的檢出與定性可能較CT與超聲檢查更有優(yōu)勢(shì)，可作為PCCCL的首選影像學(xué)檢查方法[13]。而本文5例患者僅2例描述典型的假包膜，分析原因可能與個(gè)別病例僅行CT檢查，對(duì)假包膜的辨識(shí)不夠有關(guān)。

3.2 治療

外科切除術(shù)仍是PCCCL最有效的治療手段。由于PCCCL患者預(yù)后較好、外科切除效果佳，早期明確診斷尤為重要。對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)病例，再次手術(shù)切除率也較高[14]。復(fù)發(fā)病例也可通過結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)消融術(shù)等治療手段達(dá)到延緩腫瘤進(jìn)展、延長生存期的目的。但由于HCC起病隱匿，部分患者未能定期體檢，近70%的患者一經(jīng)確診即已處于進(jìn)展期，以至于腫瘤可切除率較低。如本文5例患者，僅1例為早期患者，具有手術(shù)切除機(jī)會(huì)。其余4例均為進(jìn)展期患者，不具備手術(shù)切除機(jī)會(huì)，因此結(jié)合患者意愿行經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融術(shù)以降低腫瘤負(fù)荷、延緩疾病進(jìn)展。由于患者經(jīng)濟(jì)條件等原因，均沒能聯(lián)合應(yīng)用分子靶向藥物索拉非尼。由于病例數(shù)少，難以對(duì)氬氦刀療效進(jìn)行評(píng)估。此5例患者均具有病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)，其中3例有飲酒史，均為HCC發(fā)生的高危人群。對(duì)此類人群需定期行影像學(xué)及AFP檢查，爭取早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期行根治性治療，以取得較好的預(yù)后。另外具有慢性病毒性肝炎基礎(chǔ)的患者需避免飲酒，并根據(jù)病情實(shí)施適當(dāng)?shù)目共《尽⒈８蔚人幬镏委?，?duì)于控制疾病進(jìn)展、改善預(yù)后亦具有一定的幫助。

3.3 預(yù)后

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為PCCCL患者的預(yù)后較普通型HCC患者好，復(fù)發(fā)時(shí)間相對(duì)晚，而且透明細(xì)胞比例越高，生存預(yù)后越佳[15-16]。Li等對(duì)10年間收治的214例行外科切除術(shù)的PCCCL患者進(jìn)行隨訪，得出PCCCL的1、3、5年生存率明顯高于普通型HCC[14]，PCCCL較普通型HCC復(fù)發(fā)晚，可切除率高，這對(duì)于良好預(yù)后是最佳的決定因素。通過分析文獻(xiàn)，總結(jié)PCCCL預(yù)后相對(duì)好主要與以下因素有關(guān)：①腫瘤細(xì)胞有絲分裂率低，分化程度較高，低度惡性，增殖抗原Ki67一般呈低表達(dá)；②腫瘤包膜形成率高，較厚的纖維束包繞瘤細(xì)胞呈小葉狀，限制了腫瘤細(xì)胞的侵襲力；③癌栓形成及血管侵襲率低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不常見。本文1例早期PCCCL患者行外科手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后隨訪5年仍存活。主要與腫瘤早期發(fā)現(xiàn)，門脈高壓癥的外科手術(shù)治療以預(yù)防上消化道出血等致命并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及復(fù)發(fā)后的積極治療有關(guān)。

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