空軍總醫(yī)院（100142） 張碩

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis， EMS)是造成不孕或慢性盆腔疼痛的主要因素，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率在一般人群中占1%～7%，在不孕婦女中則高達33%[1]，由于其病因至今不明，成為目前婦科的難治之癥。術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達36%～50%[2]。該病分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸型和特殊部位型或盆腔外型4大類，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥(即卵巢巧克力囊腫)最多見。手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜異位癥的基本治療方法，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹部瘢痕小、術(shù)后粘連機會減少的優(yōu)點。但如何減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高癥狀緩解率及妊娠率是目前研究的重點。而手術(shù)后藥物治療能否改善緩解率，降低復(fù)發(fā)率，以及手術(shù)和藥物治療能否改善妊娠結(jié)局，目前尚存在爭議。本研究對我院就診的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥患者在腹腔鏡保守治療術(shù)后輔助應(yīng)用與不用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing-hormone agonist，GnRHa）的近期、遠期復(fù)發(fā)率和妊娠率進行回顧性分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 對2008年1月～2011年7月期間在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢子宮

內(nèi)膜異位癥患者進行隨訪分析。所有患者必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20歲到35歲之間的育齡婦女；根據(jù)手術(shù)探查情況及術(shù)后病理檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥， 并除外其他類型的子宮內(nèi)膜異位癥；無糖尿病、高血壓、心臟病史；術(shù)前半年無服用激素類藥物史；血、尿常規(guī)及肝腎功能均正常；所有病人均經(jīng)知情同意。根據(jù)術(shù)后是否用藥分為單純手術(shù)組和聯(lián)合用藥組，用藥組為術(shù)后給予亮丙瑞林(貝依)藥物進行治療。

1.2 臨床手術(shù)分期 根據(jù)美同生育學(xué)會1985年修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)分為I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.3 術(shù)后用藥 亮丙瑞林3.75mg／28d，6個月，對用藥后產(chǎn)生更年期癥狀者從第3～4個月開始添加口服替勃龍1.25 mg／d，共3個月。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后3、6個月、1年隨訪調(diào)查了解患者盆腔疼痛及用藥情況，以及術(shù)后妊娠及復(fù)發(fā)狀態(tài)。術(shù)后隨訪時間截至2012年12月31日。復(fù)發(fā)定義為超聲再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)漸進性痛經(jīng)，與初發(fā)診斷相同，以癥狀、婦科檢查、超聲及CA125值的變化為根據(jù)。妊娠定義為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本T檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確法檢驗。以P＜0.05表示差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2008年1月～2011年7月期間共有195例患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，完成2年隨訪的有183例，12例失訪（失訪率6.2%）。隨訪期間共有20例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.9%。單純手術(shù)組59例，平均年齡為29.6±3.0歲；聯(lián)合藥物治療組124例，平均年齡為29.3±2.6歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.59）。聯(lián)合藥物治療組中，Ⅰ期4例(3.2%)，Ⅱ期7例(5.6%)，Ⅲ期89例(71.8%)，Ⅳ期24例(19.4%)；單純手術(shù)組中Ⅰ期9例(15.3%)，Ⅱ期4例(6.8%)，Ⅲ期38例(64.4%)，Ⅳ期8例(13.6%)，兩組臨床手術(shù)分期構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率比較 單純手術(shù)組在隨訪期間共有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后3月～2年；聯(lián)合用藥組在隨訪期間共有10例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后5月～2年。兩組總復(fù)發(fā)率、6月復(fù)發(fā)率、1年復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)臨床手術(shù)分期分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)病例均為Ⅲ、Ⅳ期患者，但兩組復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（附表1）。

2.3 兩組妊娠率比較 單純手術(shù)組在隨訪期間共有26例妊娠，聯(lián)合用藥組在隨訪期間共有65例妊娠，兩者總?cè)焉锫屎?年妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而6月妊娠率則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)臨床手術(shù)分期分析結(jié)果顯示Ⅰ、Ⅱ期妊娠率，Ⅲ、Ⅳ期患者總?cè)焉锫省?月妊娠率和1年妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（附表2）。

3 討論

EMS是指有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位的一種婦科常見疾病。子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則是消除減滅病灶，改善并促進生育，減少復(fù)發(fā)。對于有生育要求及不孕患者，需恢復(fù)正常生理和解剖環(huán)境，提高妊娠率。目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物種類很多，但對于異位子宮內(nèi)膜直徑達1cm者，完全依靠藥物清除已屬不可能，對于直徑大于3cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，必須采用手術(shù)治療[3]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的基本治療方法。而腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療內(nèi)異癥的首選方法[4][5]。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，腹腔鏡手術(shù)具有減少術(shù)后粘連；對局部創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短；對不孕者可同時行盆腔粘連分解術(shù)及輸卵管通液術(shù)等優(yōu)點。但是對于育齡期患者往往需要保留卵巢，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高。因此對于育齡期女性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥保守治療后如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高妊娠率是目前研究的熱點。有報道子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不加藥物治療復(fù)發(fā)率為5.3%～16.5%[6][7]。本研究對183例接受腹腔鏡手術(shù)的患者進行了分析，分析結(jié)果顯示術(shù)后用與不用GnRHa對遠期復(fù)發(fā)率尚無影響。

對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥保守治療后聯(lián)合藥物治療，是否有利于降低疾病的復(fù)發(fā)率， 目前尚無確切定論。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥保守治療后不進行的藥物治療的患者4年復(fù)發(fā)率為11.7%[8]，5年復(fù)發(fā)率為18.9%[9]。Ozawa等人分析證明術(shù)后應(yīng)用GnRHa可以延遲術(shù)后復(fù)發(fā)時間[10]。谷杭芝等也認為術(shù)后聯(lián)合GnRH a 治療可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[11]。本次研究顯示術(shù)后是否聯(lián)合GnRHa治療并不影響復(fù)發(fā)情況，與Loverro等研究相符[12]。另有報道術(shù)后復(fù)發(fā)與臨床分期相關(guān)，我們的研究顯示復(fù)發(fā)病例基本為Ⅲ期、Ⅳ期患者，說明隨著臨床期別的增加，復(fù)發(fā)率越高。

對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫癥有生育要求者，術(shù)后是否采用藥物治療仍存爭議。本研究卻顯示術(shù)后用藥組6月妊娠率為（9.7%）明顯低于單純手術(shù)組（22.0%），并不支持使用GnRHa有益于術(shù)后妊娠率的提高。Loverro等對III-IV的內(nèi)異癥患者進行隨訪，認為術(shù)后應(yīng)用GnRHa并不能提高妊娠率[12]。而關(guān)菁等對Ⅰ期內(nèi)異癥隨訪認為腹腔鏡后聯(lián)合GnRH a可以提高提高術(shù)后妊娠率及生育能力[13]。然而，以上兩篇并沒有針對卵巢型的患者，它們提示腹腔鏡后聯(lián)合GnRHa對于Ⅰ期患者更有益。因此對于我們的結(jié)果，不能排除臨床手術(shù)分期對結(jié)果的影響。我們的研究中單純手術(shù)組Ⅰ、Ⅱ期病人的比例高于聯(lián)合用藥組，可能因期別對妊娠率產(chǎn)生影響。提示對于III、IV期病人可能術(shù)后立即爭取懷孕時間比用藥繼續(xù)治療更有效。另外單純手術(shù)組病例數(shù)少，可能還不足以檢測出兩組真正的差異，也是影響我們研究結(jié)果的因素。

綜上所述，對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者在腹腔鏡保守治療術(shù)后輔助用GnRHa能降低復(fù)發(fā)率，并有效提高妊娠率。