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經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效

2014-04-05 03:50:22章慶峻
實用臨床醫(yī)藥雜志 2014年19期
關(guān)鍵詞:孔鏡椎間椎間盤

章慶峻, 施 政

(武警江蘇總隊醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚州, 225003)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種可用于治療經(jīng)保守治療無效的腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)治療方法[1-3]。近年來本院應(yīng)用該技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者56例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月—2014年3月在本院行經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的單節(jié)段椎間盤突出癥患者56例,所有患者術(shù)前均經(jīng)過正規(guī)保守治療而效果不佳。男37例,女19例;平均年齡37.2歲。其中L4~5椎間盤突出25例,L5~S1椎間盤突出31例。臨床癥狀中均伴有中、重度的腰痛和/或一側(cè)下肢放射痛。體格檢查中,伴有腰椎旁深壓痛者56例,小腿外側(cè)或足背外側(cè)痛覺減退者46例,趾背伸力減弱者20例和直腿抬高試驗陽性者46例。納入標準: ① 腰痛伴有一側(cè)下肢放射疼痛; ② 腰椎MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出,不伴有同側(cè)側(cè)隱窩狹窄; ③ 經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療12周無效,反復(fù)發(fā)作; ④ 椎間盤造影可誘發(fā)和復(fù)制腰腿痛的癥狀。

1.2 治療方法

手術(shù)器械采用THESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國Joimix公司)及低溫消融射頻機(美國Ellman公司)?;颊呷「┡P位及腹下墊枕,透視下確定病變椎間隙的體表投影,并做標記。在責(zé)任椎間盤水平,于脊柱后正中線旁11~14.0 cm處作為進針點,經(jīng)皮下至肌層穿刺途徑,自進針點向病變椎間孔的纖維環(huán)外緣處,用1%利多卡因逐層進行浸潤麻醉。麻醉滿意后,以尖刀取約7 mm的皮膚切口,將穿刺定位針與軀干矢狀面成10~20°角,自切口經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢刺入病變間隙的纖維環(huán)處[4-6]。于X線正位透視下證實18號穿刺針頭穿至同側(cè)椎間隙上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣處及側(cè)位下位于椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處后,經(jīng)22號穿刺針向椎間盤中心注射1~2 mL造影劑(碘海醇注射液與亞甲藍混合液),進行椎間盤造影及疼痛復(fù)制試驗,再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛,以驗證診斷。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲由細至粗逐級插入套管,遇到骨性組織則以環(huán)鉆擴孔,直至工作套管插入纖維環(huán)處2~3 mm,隨后插入椎間孔鏡。觀察椎間盤髓核和纖維環(huán),退變的髓核組織被先前注入的亞甲藍優(yōu)先染成藍色,而未受損的組織則無染色。摘除病變髓核后緩慢退出椎間孔鏡,探查椎間孔內(nèi)走行的神經(jīng)根,徹底并直接地切除神經(jīng)根周圍藍染突出的組織,反復(fù)沖洗、射頻止血、封閉及成形纖維環(huán)后拔除外套管,無菌包扎小切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者絕對臥床1 d, 結(jié)合直腿抬高鍛煉,以防止病變椎間隙神經(jīng)根粘連,術(shù)后2 d即可佩戴腰圍下地行走。囑患者術(shù)后6周內(nèi)可適度進行腰背肌的功能鍛煉,但避免行腰部過度彎曲、背伸、扭轉(zhuǎn)等動作,且勿搬提重物。

1.4 療效評估

術(shù)后3個月所有患者均獲得隨訪,再次行腰椎MRI或CT檢查以確認手術(shù)椎間隙髓核是否徹底摘除或再次復(fù)發(fā),并采用改良Macnab標準[7]評價患者的臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標準差來表示,組間比較采用t檢驗,手術(shù)前后組間比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得最終隨訪,隨訪時間平均14個月。平均手術(shù)時間為(70.2±30.1) min; 平均術(shù)中出血量為(15±8.1) mL; 平均術(shù)后下床時間為(5.2±1.6) h, 平均住院時間為(4±2.3)d。按照改良Macnab療效評定標準評價:優(yōu)38例,良11例,可5例,差2例,優(yōu)良率為87.5%(49/56)。僅2例患者于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)一過性部分神經(jīng)麻痹,未行特殊處理5~10 d后癥狀消失, 所有病例無硬脊膜破裂、血管損傷、神經(jīng)損傷、腸管損傷及椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

采用傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者,常使得髓核突出物回縮,因受壓部位間接減壓而使腰腿痛等癥狀得以緩解,但術(shù)后影像學(xué)檢查常顯示病變椎間隙突出物仍然存在[8-10]。對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)如椎板切除髓核摘除術(shù)等,其創(chuàng)傷性大且對脊柱后柱結(jié)構(gòu)可造成不同程度的損傷,故易導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)、腰椎退變加速及長期慢性腰痛等不良情況發(fā)生[11-14]。由于患者病情的再次復(fù)發(fā)而使得這些技術(shù)難以獲得令人滿意的遠期療效。

近年來,隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡器械的發(fā)展,經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除技術(shù)因其令人滿意的臨床效果而在臨床逐步推廣應(yīng)用[15-16]。經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡采用的是解剖工作通道,實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)理念,不僅可徹底摘除退變的髓核,而且能夠直接切除椎間盤突出部位,達到脊髓和神經(jīng)根的直接減壓的目的[17]。此外,該技術(shù)對局部組織的損傷微小,可實現(xiàn)腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性的維持,而且也可極大減少術(shù)后患者腰腿痛癥狀,術(shù)后MRI復(fù)查顯示退變髓核及突出物可徹底消失[18-19]。Yeung等[11]報道行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率為89.2%。本組患者術(shù)后最后一次隨訪時,按照改良Macnab療效評定標準[7]評價:優(yōu)38例,良11例,可5例,差2例,優(yōu)良率為87.5%。僅2例患者于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)一過性部分神經(jīng)麻痹,未行特殊處理5~10 d后癥狀消失, 所有病例無硬脊膜破裂、血管損傷、神經(jīng)損傷、腸管損傷及椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生。

該手術(shù)創(chuàng)傷小,無需行全身麻醉和切除椎板,不破壞椎旁肌和韌帶,同時在神經(jīng)根周圍和硬膜外術(shù)后瘢痕形成小,可減少術(shù)后不穩(wěn)、椎間盤炎等并發(fā)癥的發(fā)生,且術(shù)后疼痛可明顯緩解。此外,該手術(shù)可在局麻下進行,由于皮膚切口小(約為7 mm),采用帶有直徑中空工作套管的椎間盤鏡與連續(xù)沖洗系統(tǒng)結(jié)合,可保證最佳的清晰度和最少的出血量,技術(shù)成熟時可在門診進行,術(shù)后即刻緩解癥狀。有研究[20]結(jié)果顯示,經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少,對組織的損傷輕,患者術(shù)后恢復(fù)時間短,一般術(shù)后當(dāng)天即可腰圍制動下地行走,與傳統(tǒng)的椎板開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)開放手術(shù)相比,患者術(shù)后臥床時間和住院時間均顯著短于開放手術(shù)。本組平均手術(shù)時間為(70.2±30.1) min、平均術(shù)中出血量為(15±8.1) mL、平均術(shù)后下床時間為(5.2±1.6) h和平均住院時間為(4±2.3) d, 作者認為該技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)而言,具有住院時間短、創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后下地時間早等優(yōu)點,但需進一步行大樣本量的病例對照研究得以驗證。

經(jīng)皮腰椎間孔鏡的適應(yīng)證與腰椎板開窗髓核切除術(shù)的適應(yīng)證相似,而選擇經(jīng)皮后外側(cè)椎間孔途徑,尤其適用于椎間孔型和椎間孔外側(cè)型椎間盤突出癥[21]。隨著外科技術(shù)和設(shè)備的改進,操作人員水平提高,也適用于椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄和高髂嵴的中央型椎間盤突出癥患者,經(jīng)皮內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)在臨床上也不斷得到應(yīng)用。但對于髂嵴位置較高的椎間盤突出癥,該即使操作較困難,操作空間較小,僅能取出手術(shù)工具所到之處的椎間盤碎塊,另外經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭,達到熟練手眼協(xié)調(diào)需較長的時間,且需要一整套精密的操作器械,術(shù)者需較長時間才能熟練掌握該技術(shù)。

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