張紅

（江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院ICU，江蘇太倉(cāng)，215400）

1例肺部感染致ARDS感染性休克患者的護(hù)理

張紅

（江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院ICU，江蘇太倉(cāng)，215400）

氣道護(hù)理；液體管理；用藥觀察；護(hù)理

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過(guò)程中肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的臨床綜合征，以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣比例失調(diào)為病理生理特征，以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，病死率高達(dá)40%［1］。感染性休克是由于致病微生物及其毒素直接或間接引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能障礙的危重綜合征［2］。2014年1月本院成功救治了1例重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，因“發(fā)熱1 d”擬“肺部感染”于2014年1月1日收住呼吸科。1月4日患者氣促加重，呼吸頻次27次／min，吸氧6 L／min，Sp0292%，轉(zhuǎn)入ICU，診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克。入科體溫39℃，神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔2.0 mm、光反應(yīng)靈敏，口唇發(fā)紺、呼吸急促、兩肺廣泛濕羅音，血壓134／88 mmHg，心率135次／min，乳酸0.8 mmol／L，血?dú)鈖（CO2）36 mmHg、p（O2）52 mmHg，SpO287%，氧合指數(shù)115 mmHg。入科后予緊急氣管插管、留置深靜脈，呼吸機(jī)輔助呼吸，咪唑安定、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，血管活性藥物維持。經(jīng)過(guò)抗感染、抗病毒、抑制炎癥介質(zhì)、保護(hù)臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防深靜脈血栓治療，18 d后患者轉(zhuǎn)往普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理

2.1.1 有效引流氣道分泌物：患者入科時(shí)呼吸急促，血?dú)夥治觯簆H7.45，p（O2）52mmHg，p（CO2）36 mmHg，SpO287%，氧合指數(shù)115 mmHg。予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP 5 cmH2O，實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略。插管時(shí)大量淡黃色泡沫樣痰液噴濺，加強(qiáng)自身防護(hù)。第1天氣道大量淡黃色泡沫樣痰液持續(xù)噴濺至呼吸機(jī)管路中，氣道壓力高，PEEP 5 cmH2O調(diào)整至10 cmH2O，減少吸痰次數(shù)。在分泌物噴濺至氣管插管外露部位時(shí)，予以密閉式吸痰，吸引壓力選擇進(jìn)行有效吸引的最小負(fù)壓［3］。密閉式吸痰不用脫開(kāi)呼吸機(jī)，不中斷通氣及氧療，能維持較高呼氣末正壓，防止肺泡塌陷，維持肺容量和氧合作用，有效降低了氧飽和度下降幅度，為充分吸痰贏得了條件和時(shí)間，有利于痰液的徹底清除，減少痰液滯留、痰痂形成［4］。1 d后患者呼吸道分泌物減少，顏色淡黃色，稀薄。加強(qiáng)翻身、拍背、排痰護(hù)理，按需吸痰。

2.1.2 肺復(fù)張護(hù)理：患者入院第2天，血?dú)夥治觯簆H 7.38，p（O2）70 mmHg，p（CO2）45 mmHg，Sp0294%，氧合指數(shù)116 mmHg。行肺復(fù)張，PEEP遞增法，PEEP最高壓力30 cmH2O，持續(xù)30 s。肺復(fù)張是ARDS現(xiàn)代治療策略中的重要方面之一，是肺保護(hù)性通氣的必要調(diào)整。實(shí)施肺復(fù)張策略可以復(fù)張塌陷的肺泡，改善氧合狀態(tài)，增加肺容積［5］。有研究［6］表明，對(duì)膿毒癥機(jī)械通氣患者，吸痰后實(shí)施肺復(fù)張術(shù)可較快地糾正吸痰所導(dǎo)致的低氧狀態(tài)。有臨床對(duì)照研究認(rèn)為呼吸窘迫綜合征患者在吸痰后立即實(shí)施肺復(fù)張可以糾正吸痰所致的低氧狀態(tài)［7］。肺復(fù)張前，患者RASS評(píng)分在-4分，NBP 141／84 mmHg，予以吸痰1次，清除氣道分泌物。肺復(fù)張時(shí)觀察可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥。循環(huán)干擾：低血壓、低心輸出量、低灌注；肺過(guò)度膨脹：氣壓傷、氣胸；患者不舒適、人機(jī)對(duì)抗。肺復(fù)張后保持呼吸通路的密閉性。妥善固定呼吸機(jī)管路，防止管路意外脫開(kāi)。

2.1.3 序貫脫機(jī)拔管：第9天降低呼氣末正壓至PEEP 5 cmH2O，做好各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，第12天行自主呼吸測(cè)試。自主呼吸測(cè)試時(shí)觀察患者的氧合指數(shù)、呼吸頻率、動(dòng)脈氧飽和度、脈搏、收縮壓。自主呼吸測(cè)試通過(guò)后評(píng)估患者的氣道通暢程度和氣道保護(hù)能力。第13天拔除氣管插管，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)間斷使用?；颊唧w型肥胖，舌根后墜，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)患者取半臥位或坐位，頭略向后仰，保持呼吸道通暢，幫助患者進(jìn)行痰液清除，增加患者的舒適度，保證人機(jī)協(xié)調(diào)，防止腹脹發(fā)生?；颊咭归g睡眠時(shí)密切觀察各項(xiàng)呼吸指標(biāo)。第15天面罩吸氧4 L／min。血?dú)夥治觯簆 H 7.43，p（O2）80 mmHg，p（CO2）37 mmHg，SpO296%。

2.2 液體管理

患者10：50入科，入科時(shí)NBP134／88mmHg，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量。13：00患者NBP99／40mmHg，HR138次／min，CVP 9 cmH2O，尿量35 mL／h，予以容量負(fù)荷試驗(yàn)，提示容量不足，加快補(bǔ)液速度。15：00患者NBP 89／61 mmHg，HR 128次／min，尿量20 mL／h，遵囑使用血管活性藥物。16：00患者NBP143／73 mmHg，CVP 13 cmH2O，尿量40 mL／h。入科后20 h正平衡1 420 mL。第2天持續(xù)血液凈化治療，采用枸櫞酸抗凝，模式CVVHDF。持續(xù)血液凈化治療可改善ARDS患者的全身血流動(dòng)力學(xué)狀況，提高患者的氧供［8］。有研究認(rèn)為ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)CVP維持在8～10 cmH20時(shí)，大多數(shù)患者的容量負(fù)荷可使循環(huán)與氧合都達(dá)到最佳水平［9］。血管外肺水及每搏變異率的監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)液體管理較好的指標(biāo)［10-11］，但同樣需要進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)，臨床中不易獲得。也有報(bào)道以胸腔液體水平（TFC）監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)液體管理［12］，但同樣監(jiān)測(cè)TFC的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)儀器在臨床上并未得到廣泛使用。觀察CVP、HR、MAP等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化綜合判斷患者的血容量狀況，并根據(jù)此進(jìn)行超濾量的調(diào)節(jié)，第2天患者液體正平衡301 mL。第3天行PICCO監(jiān)測(cè)，患者HR 94次／min、ABP 123／67 mmHg、CVP 23mmHg、CO8.01L／min、CI4.26L／（min·m2），液體適當(dāng)負(fù)平衡。根據(jù)入量、出量、超濾量，每小時(shí)計(jì)算液體平衡。第3天液體負(fù)平衡500 mL。同時(shí)做好各導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.3 用藥觀察

入科后50 min使用抗生素。氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。每小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜藥物的劑量和速度，緩解患者焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減少過(guò)度的氧耗。低血壓是鎮(zhèn)靜治療中最常見(jiàn)的副作用。鎮(zhèn)靜時(shí)密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，注意有無(wú)血壓下降、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、防止心搏驟停；長(zhǎng)期持續(xù)用藥后宜緩慢減量以減少戒斷綜合征［13］。同時(shí)在機(jī)械通氣時(shí)由于其正壓通氣作用，特別是使用PEEP時(shí)，可使胸腔內(nèi)壓明顯上升，回心血量減少，心排血量下降，出現(xiàn)低血壓。在鎮(zhèn)靜初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率、血壓變化［14］。11：40行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，患者躁動(dòng)明顯、氣道大量淡黃色泡沫樣痰液持續(xù)噴濺至呼吸機(jī)管路中、呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，予以咪唑安定鎮(zhèn)靜、芬太尼鎮(zhèn)痛治療。13：00患者NBP 99／40 mmHg，予以0.9%生理鹽水250 mL快速靜滴，14：00患者NBP 99／40 mmHg。4 h后患者RASS評(píng)分-4分。第12天患者自主呼吸測(cè)試，停用咪唑安定，患者存在譫妄，改右美托嘧啶鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分-1分，加強(qiáng)安全護(hù)理，防止患者墜床。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

目前，在充分復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已得到危重病醫(yī)學(xué)界的廣泛共識(shí)［15］。早期的胃腸營(yíng)養(yǎng)干預(yù)護(hù)理可以為患者的機(jī)體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使得患者的胃腸功能得到明顯改善，而且其對(duì)腸黏膜的屏障也具有十分積極的保護(hù)作用，一方面可以進(jìn)一步防止腸功能衰竭癥狀的出現(xiàn)，另一方面能夠較好地預(yù)防多臟器功能衰竭的出現(xiàn)［16］。入科后第3天開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼百普力500 mL／d，鼻飼時(shí)取半臥位，采用鼻飼泵控制速度20 mL／h，每6 h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，血糖控制在7.0～11.3 mmol／L，無(wú)腹脹腹瀉發(fā)生。第4天鼻飼能全力1 000 mL／d，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量1 500 kcal／d，糾正負(fù)氮平衡，使機(jī)體分解代謝降至最低水平，為患者的進(jìn)一步治療提供物質(zhì)基礎(chǔ)［17］。第13天患者經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵(lì)患者食用一些高蛋白流質(zhì)食物如牛奶、魚(yú)湯。17 d后患者白蛋白32.4 g／L。

2.5 下肢深靜脈血栓的預(yù)防

DVT形成原因主要有3大要素：靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)。嚴(yán)重感染和感染性休克患者常伴有凝血系統(tǒng)激活、臥床導(dǎo)致的血流滯緩。該患者行深靜脈置管、PICCO監(jiān)測(cè)等有創(chuàng)性操作，損傷了血管壁，因此發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性更高。遵醫(yī)囑予低分子肝素治療?；颊哝?zhèn)靜RASS評(píng)分在-4～-3分時(shí)，予下肢壓力抗栓泵治療3次／d，安置體位時(shí)防止腘窩受壓，密切觀察患者雙下肢腿圍。有研究示壓力抗栓泵在預(yù)防深靜脈血栓中取得了肯定的效果［18-19］。第13天患者脫機(jī)拔管后鼓勵(lì)患者床上踝泵運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次5 min。第14天協(xié)助患者床邊坐起，第16天患者床邊活動(dòng)，2次／d，每次10 min。第18天B超示雙側(cè)下肢深靜脈及動(dòng)脈血流通暢。

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R 472.2

A

1672-2353（2014）22-212-02

10.7619j／cmp.201422083

2014-06-20