肖鳳琴，孫俊娟，嚴文娟，徐曙東

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院心血管內科，江蘇泰興，225400）

永久性心臟起搏器植入術患者囊袋相關并發(fā)癥的原因及防范對策

肖鳳琴，孫俊娟，嚴文娟，徐曙東

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院心血管內科，江蘇泰興，225400）

目的探討永久性心臟起搏器植入患者囊袋并發(fā)癥的發(fā)生原因及護理對策。方法回顧性分析本院129例安裝永久性心臟起搏器患者的臨床資料，分析發(fā)生囊袋并發(fā)癥的原因。結果本組129例植入心臟起搏器患者，共發(fā)生囊袋相關并發(fā)癥12例（9.3%），其中囊袋血腫5例（3.9%）、囊袋感染3例（2.3%）、囊袋部位疼痛4例（7.1%）。多數患者均能找到好發(fā)因素及誘發(fā)因素，通過加強護理及適當溝通教育可去除這些因素。結論做好術前評估，加強術中、術后護理，加強健康教育及出院指導可減少囊袋相關并發(fā)癥的發(fā)生。

永久性心臟起搏器；并發(fā)癥；防范對策

本院2011年6月—2013年12月安裝永久性心臟起搏器共129例，其中發(fā)生囊袋相關并發(fā)癥12例，本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，探討發(fā)生永久起搏器術后囊袋并發(fā)癥的發(fā)生原因及防范對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月一2013年12月在本院植入永久性心臟起搏器的患者129例，其中男61例，女68例；年齡43～93歲；納入標準：符合2008年美國心臟病學學會／美國心臟學會（ACC／AHA／HRS）及中國2009年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會植入性器械指南中的Ⅰ類和Ⅱ類適應證。

1.2 植入方法

患者取仰臥位，經左鎖骨下靜脈穿刺成功后，做起搏器囊袋，送入起搏電極，測試參數滿意后囑患者反復咳嗽后測量上述參數無變化，固定電極，連接起搏器置入皮下囊袋，縫合。

2 結果

本組129例安裝永久性心臟起搏器患者共發(fā)生囊袋相關并發(fā)癥12例（9.3%），其中囊袋血腫5例（3.1%）、囊袋感染3例（2.3%）、囊袋部位疼痛4例（7.1%）。

3 囊袋并發(fā)癥的原因及防范對策

3.1 囊袋血腫

3.1.1 原因分析：囊袋血腫多發(fā)生于起搏器植入術后1～2周，若處理不及時，血腫持續(xù)存在會增加囊袋感染的危險性［1］。囊袋血腫的常見原因如下：老年、消瘦、皮膚較薄、合并血管或血液疾病等，術前未及時?？寡“寤蚩鼓幬?，術中多次穿刺鎖骨下靜脈、因撕開鞘過大導致電極入口處出血，且止血不徹底；術后術側肢體過早、過度活動［2］。Wiegand等［3］認為，使用肝素、阿司匹林、氯毗格雷等是導致術中出血及囊袋血腫的高危因素，術前停用抗凝藥物并監(jiān)測凝血功能意義重大。朱銳等［4］認為，進行抗凝治療的患者起搏器植入術前一定要停用抗凝藥物5個半衰期，使患者凝血指標達到正常。本組5例囊袋血腫患者中，3例患者經局部加壓、穿刺抽吸等處理后多好轉，2例患者行囊袋切開止血重新縫合后好轉。

3.1.2 防范對策：①術前做好患者的評估，查看患者的出、凝血時間結果，如有異常及時匯報；術前2～5 d應停用抗血小板、抗凝藥物至術后3 d［5］；術前注意保暖，防止受涼，避免上呼吸道感染，男性患者指導其戒煙；對嚴重咳嗽咳痰患者，遵醫(yī)囑予止咳化痰治療，待癥狀控制后再行手術；術前指導患者床上練習大小便；②術中加強止血，尤其囊袋內充分止血，形成囊袋時填塞紗布壓迫10～30 min，必要時利用電刀止血［6］；③術后局部予沙袋（0.5～1 kg）壓迫止血6～8 h，同時用彈力繃帶固定沙袋，并嚴格執(zhí)行交接班制度，每班查看沙袋壓迫位置是否準確，部位是在切口下方囊袋上，而不是切口上，并每隔2 h放松壓迫5～10 min［7-8］；④密切觀察傷口滲血及局部皮膚張力、皮膚顏色情況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報并配合醫(yī)生及早干預，出血量小者加壓包扎12～72 h，1周后血腫可自行吸收。持續(xù)出血者嚴格消毒后用注射器抽吸后加壓包扎12～72 h，仍無效者考慮囊袋切開引流。若出現(xiàn)囊袋血腫囑患者術側肢體制動1周；⑤術后30 min監(jiān)測心率和血壓的變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)出血。

3.2 囊袋感染

3.2.1 原因分析：囊袋感染，據報道［9-10］其發(fā)生率為0.4%～14.3%，本組患者囊袋感染發(fā)生率為2.3%。本組病例顯示，老年患者、營養(yǎng)不良患者、糖尿病患者、手術時間長的患者、囊袋出血患者、其他部位感染者易發(fā)生囊袋感染。

3.2.2 防范對策：Bongiomi等［11］研究表明，關閉囊袋前采用0.9%氯化鈉溶液進行充分沖洗是預防囊袋感染的重要措施。①術前應加強患者的評估，對消瘦、營養(yǎng)不良者加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食；糖尿病患者控制好血糖；對皮膚病患者要評估其皮膚情況，待癥狀控制后再行手術；②加強導管室無菌技術的管理［12］。如術前1～2 h行空氣消毒，操作臺面用含氯消毒抹布擦拭，盡量減少人員走動，進出手術間的人員需戴好口罩、帽子，更換手術衣褲；③術前1 d備皮，動作輕柔，保護術區(qū)皮膚完整無破損，心電監(jiān)護患者貼電極片應避開手術部位，防止對電極片過敏增加感染機會。病情允許下術前晚協(xié)助沐浴，術晨更換清潔衣褲；④術前半小時遵醫(yī)囑使用抗生素；⑤術中嚴格遵守無菌技術操作，加強止血，防止囊袋出血，誘發(fā)感染，不斷提高手術技巧，減少手術時間，手術結束后向囊袋中注入慶大霉素2 mL［13］；⑥術后遵醫(yī)囑使用抗生素，每天常規(guī)更換傷口敷料，換藥時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止長時間暴露傷口［14］，密切觀察切口有無滲血滲液和囊袋局部皮膚情況；⑦術后3 d每天測體溫4次，定期復查血常規(guī)的變化，限制陪客探視，保證患者充分休息；⑧本組1例牛皮癬患者因未控制病情，術后出現(xiàn)囊袋感染，積極行外科清創(chuàng)，效果不理想，最終在臨時起搏器的支持下，移除起搏系統(tǒng)，滅菌后在對側重新植入，并加強抗感染治療。

3.3 囊袋破潰

3.3.1 原因分析：囊袋破潰是永久性心臟起搏器植入術后較嚴重的并發(fā)癥，多見于囊袋慢性感染。營養(yǎng)狀況差、囊袋過小、手術時間長、多次手術是永久性心臟起搏器植入患者術后發(fā)生囊袋破潰的危險因素［15］，因此，術前加強營養(yǎng)、術中規(guī)范操作有助于減少囊袋破潰的發(fā)生。本組1例囊袋破潰患者，考慮囊袋慢性感染，轉上級醫(yī)院拔除起搏電極，感染控制后植入新的起搏系統(tǒng)。

3.3.2 防范對策：①術前向患者解釋手術的目的、操作方法及配合要領，發(fā)放健康手冊，讓患者提高依從性；②術前做好充分準備，排除潛在感染；③術中加強止血，防止囊袋出血誘發(fā)感染，不斷提高手術技巧，減少手術時間；④術后術側肢體肩關節(jié)制動，絕對臥床24 h，2周內不做劇烈運動［16］，術后1個月避免術側手臂舉過頭部或伸展運動，防止牽拉，6個月內勿拎重物；⑤術后保持傷口敷料清潔干燥、每天換藥，觀察傷口滲血、皮膚顏色、張力情況，如有紅腫熱痛及時匯報醫(yī)生。消瘦者應用起搏器托帶以減小傷口張力；術后3 d每天監(jiān)測體溫4次，及時發(fā)現(xiàn)感染苗頭；⑥加強出院指導，定期隨訪。

3.4 囊袋疼痛

3.4.1 原因分析：囊袋疼痛發(fā)生較多，但大多數患者均未向醫(yī)護人員反映，故臨床資料較少［17］。2例患者術后2周仍有疼痛，活動或用力時疼痛加重，調整體位后可緩解。1例患者1個月后逐漸緩解，2例患者服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛后緩解，1例患者疼痛達半年左右，局部使用皮質激素后緩解。如患者長期主訴疼痛，需引起重視。長期疼痛的原因包括疤痕炎癥、神經受累、肌肉、骨骼損傷、起搏器移位等。

3.4.2 防范對策：①選擇合適的囊袋位置，防止壓迫、摩擦肌肉、骨骼；②制作大小合適的囊袋，防止起搏器移位；③術側肢體肩關節(jié)制動，鼓勵患者做握拳、旋轉手腕關節(jié)、屈伸肘關節(jié)等活動，避免右側臥位。術后24 h可下床活動［18］，防止肌肉痙攣，促進血液循環(huán)，利于傷口愈合；④常規(guī)防止感染，防止疤痕形成；⑤采用疼痛評分法對患者進行疼痛分級，采取相應的護理措施；⑥做好心理護理，指導其利用放松技術分散注意力，鼓勵家屬參與，提供舒適的休息環(huán)境。

出院指導：指導患者術側肢體早期只能進行輕微活動，應避免大幅度運動，如伸展、提取重物等。不要撫摸手術部位，盡量避免打擊與撞擊。洗澡時，不要用力揉搓手術部位，指導患者自我護理皮膚：即注意一只手固定起搏器，另一只手清洗皮膚，以防止早期用力后引起起搏器移位［19］。女性患者注意防止胸罩帶摩擦手術部位皮膚。囑患者定期隨訪。一般情況下起搏器植入術后1、3、6個月到醫(yī)院隨訪1次，以后每6個月隨訪1次，待起搏器指定年限時要縮短隨訪時間，如有頭昏、黑蒙、心悸癥狀應立即就診。

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The reasons of pouch related complications of permanency cardiac pacemaker implantation and its countermeasures

XIAO Fengqin，SUN Junjuan，YAN Wenjuan，XU Shudong
（Department of Cardiovascular Surgery，Taixing People′s Hospital，Taixing，Jiangsu，225400）

Objective To investigate the countermeasures and reasons of pouch related complications of permanency cardiac pacemaker implantation.Methods Clinical materials of 129 permanent cardiac pacemaker patients were retrospectively analyzed and reasons of pouch related complications were analyzed.Results 129 patients were implanted heart pacemakers.Pouch related complications occurred in 12 cases（9.3%），and pouch hematoma occurred in 5 cases（3.9%），pouch infection in 3 cases（2.3%）and pain of pouch area in 4 cases（7.1%）.Most patients were able to find inducing factors and these factors were removed through strengthening the nursing education and proper communication.Conclusion Preoperative evaluation，strengthening intraoperative and postoperative nursing，health education and discharge guidance can reduce pouch related complications.

permanent cardiac pacemaker；complications；preventive countermeasures

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-012-03

10.7619／jcmp.201422004

2014-05-29