武展雄，任龍韜，郭志堅

(太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030009)

舟骨骨折是腕部常見骨折，約占腕骨骨折的60%[1]。過去常常采用保守治療，較長時間制動致手、腕關(guān)節(jié)僵硬，影響功能康復(fù)。近年來許多醫(yī)生提倡對于新鮮的舟骨骨折應(yīng)早期內(nèi)固定治療。有研究表明：舟骨骨折行空心螺釘內(nèi)固定治療，可及早進(jìn)行功能鍛煉[2]。選擇背側(cè)還是掌側(cè)入路進(jìn)行螺釘內(nèi)固定是由舟骨骨折類型決定的。目前采用切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療新鮮舟骨骨折的研究報道較多，但經(jīng)皮空心加壓螺釘治療舟骨骨折的報道少見。本文旨在探討經(jīng)背側(cè)或掌側(cè)經(jīng)皮使用空心加壓螺釘治療無移位或輕度移位新鮮舟骨骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年12月，太原市中心醫(yī)院骨科收治9 例無移位(或輕微移位)新鮮舟骨骨折患者，行經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療。其中男7 例，女2 例；年齡21～43 歲，平均30 歲；左側(cè)2 例，右側(cè)7 例。行CT檢查，按Herbert舟骨骨折分型，Herbert B2型6 例，Herbert B3型3 例。均在傷后2周內(nèi)手術(shù)。其中B2型均采用掌側(cè)入路，B3型采用背側(cè)入路。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，患肢外展于側(cè)臺。全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前透視確認(rèn)舟骨骨折是否移位。大多數(shù)移位較小的舟骨骨折，可通過從掌側(cè)向背側(cè)推擠舟骨結(jié)節(jié)獲得復(fù)位。有移位骨折者，通過手法復(fù)位或打入克氏針，相對撬撥至骨折復(fù)位。a)掌側(cè)入路。前臂旋后位，腕背伸約45°，標(biāo)記舟骨結(jié)節(jié)，選用1枚0.8 mm導(dǎo)針從舟骨結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端中點(diǎn)進(jìn)針，導(dǎo)針與前臂長軸成45°，在C型臂監(jiān)視下鉆入導(dǎo)針，正位片上導(dǎo)針位于舟骨遠(yuǎn)端橈側(cè)緣稍偏內(nèi)側(cè)，側(cè)位片上導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)、橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣、頭月關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)三點(diǎn)應(yīng)在一直線上，向尺背側(cè)和近端方向進(jìn)針。透視下導(dǎo)針位于舟骨縱軸中心，測量導(dǎo)針在舟骨內(nèi)的長度，開口，擰入合適長度的空心螺釘，將螺釘置于在遠(yuǎn)端和近端均位于關(guān)節(jié)面下2 mm的位置。b)背側(cè)入路。腕關(guān)節(jié)屈曲約45°，舟骨近極于腕背Lister結(jié)節(jié)稍遠(yuǎn)側(cè)可觸及。從舟骨近極稍偏尺側(cè)打入導(dǎo)針，指向掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)，正側(cè)位透視導(dǎo)針位于舟骨中央軸線。將導(dǎo)針穿出掌側(cè)皮膚，電鉆回拉，使導(dǎo)針尾部位于舟骨近極軟骨下，橈腕關(guān)節(jié)活動不受限。將腕關(guān)節(jié)置于中立位，導(dǎo)針在正側(cè)位、舟骨位透視下皆位于舟骨中央軸線。屈腕約45°，將導(dǎo)針從背側(cè)穿出皮膚。透視監(jiān)視下，用電鉆從背側(cè)將導(dǎo)針回拉至針尖剛好埋入舟骨遠(yuǎn)極皮質(zhì)下，測深。開口前鈍性分離至舟骨近極，使用套筒，避免開口時損傷周圍軟組織或肌腱。由背側(cè)順導(dǎo)針擰入相應(yīng)長度空心加壓螺釘，最后透視，檢查骨折對位情況及螺釘位置。

1.3 術(shù)后康復(fù) 9 例患者均于手術(shù)后第2天就開始肩肘關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的功能鍛煉。每月復(fù)查X線片，必要時進(jìn)行CT檢查，影像學(xué)顯示骨折愈合后，可逐漸開始恢復(fù)強(qiáng)度較大的活動。對于舟骨近端骨折的患者，術(shù)后給予腕關(guān)節(jié)制動4周再開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動活動功能鍛煉。對于舟骨腰部骨折的患者，術(shù)后早期即可進(jìn)行指導(dǎo)下的腕關(guān)節(jié)主動活動鍛煉及手指抓握鍛煉。

2 結(jié) 果

本組病例獲隨訪10～12個月，平均10.8個月，無舟骨骨折不愈合情況發(fā)生。隨訪期間9 例骨折均愈合，愈合時間2～4個月，平均3.1個月。術(shù)后隨訪中腕關(guān)節(jié)功能評定參照Krimmer評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)5 例，良2 例，可2 例；患手握力恢復(fù)至健側(cè)的80%以上，活動度達(dá)到健側(cè)90%以上；無疼痛等不適感覺，沒有并發(fā)癥。于術(shù)后平均7周(5～11周)患者恢復(fù)原工作，復(fù)查X線片或者CT，明確骨折愈合后逐漸恢復(fù)相關(guān)體育活動或體力勞動。

3 討 論

舟骨骨折容易發(fā)生于青壯年，最常見的受傷機(jī)制是：摔倒時手掌著地，腕關(guān)節(jié)極度背伸、橈偏，此時橈舟頭韌帶和橈月韌帶緊緊牽拉舟骨腰部，使舟骨牢牢固定于橈骨舟狀窩，橈骨后緣也阻擋舟骨背伸，巨大的應(yīng)力導(dǎo)致舟骨骨折。受傷時腕部受力的差異導(dǎo)致舟骨不同部位的骨折，而以舟骨腰部骨折常見。

對于新鮮腕舟骨骨折，如果移位明顯或?qū)ν箨P(guān)節(jié)功能有較高要求，應(yīng)該盡早手術(shù)治療以獲得骨折端解剖復(fù)位及堅強(qiáng)固定，有利于腕關(guān)節(jié)盡早功能鍛煉，盡量減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而切開復(fù)位無論選擇背側(cè)入路還是掌側(cè)入路，經(jīng)常破壞關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)及相應(yīng)血供，損傷較大，對骨折愈合及后期功能均有影響[4]。

本組9 例患者采用經(jīng)皮空心加壓螺釘固定治療腕舟骨骨折，沒有剝離骨折端周圍軟組織及切開關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)傷相對較小，對舟骨血液供應(yīng)破壞少，有利于骨折的愈合。由于堅強(qiáng)的固定，術(shù)后可早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，達(dá)到較好的功能恢復(fù)。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)：對于腕舟骨腰部骨折患者，常規(guī)采用掌側(cè)入路，進(jìn)針點(diǎn)略偏橈側(cè)，不干擾橈側(cè)腕中關(guān)節(jié)，減少對舟骨的近極關(guān)節(jié)面的損傷。對于無移位或輕度移位但可閉合復(fù)位的不穩(wěn)定型舟骨近側(cè)三分之一骨折的患者，由于近端骨塊較小，我們可選擇背側(cè)入路使螺釘能夠達(dá)到有效固定。

本組病例中，舟骨骨折均為無移位或移位較小，影響手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵就是準(zhǔn)確完成螺釘?shù)姆胖?。舟骨骨折骨不愈合發(fā)生率較高，故對置入螺釘?shù)奈恢煤烷L度有較高要求。只有將螺釘置于舟骨中心長軸線，才能達(dá)到力學(xué)的穩(wěn)定。生物力學(xué)研究表明，相對較長螺釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于短螺釘。但是，如果螺釘過長超出關(guān)節(jié)面，將造成關(guān)節(jié)軟骨面的磨損，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，目前認(rèn)為：沿著舟骨的中心長軸線放置螺釘，其在近端和遠(yuǎn)端位于關(guān)節(jié)面下2 mm[5，6]，可達(dá)到最佳的效果。對于輕度移位或不穩(wěn)定骨折，開口和擰入螺釘前可再打入1枚防旋轉(zhuǎn)的細(xì)克氏針，擰入螺釘后取出防旋針。對于舟骨近端不穩(wěn)定骨折，在腕關(guān)節(jié)活動時遠(yuǎn)骨折塊相對于近端骨塊形成較大的力矩，可導(dǎo)致螺釘松動和加壓散失，固定失效。對于此種情形，為減少骨折端的應(yīng)力，可從舟骨遠(yuǎn)端向頭狀骨打入1枚細(xì)克氏針，臨時限制腕中關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后影像學(xué)證實(shí)骨折愈合后再取出該克氏針。

隨著社會的進(jìn)步，患者對術(shù)后皮膚美觀性及功能的恢復(fù)，要求越來越高。我們主張對于無移位及可閉合復(fù)位的不同類型舟骨骨折采用經(jīng)皮掌側(cè)或背側(cè)入路空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，具有臨床療效滿意、傷口瘢痕小、骨折愈合時間短的優(yōu)勢。

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