朱洪琪, 穆傳紅

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 兒外科, 江蘇 連云港, 222002)

先天性巨結(jié)腸是小兒常見(jiàn)的腸道畸形，占嬰幼兒消化道畸形的第2位，有家族性發(fā)病傾向[1]，是由于直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的某段腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而形成狹窄段，糞便淤滯于近端結(jié)腸，使該段腸管肥厚、擴(kuò)張。先天性巨結(jié)腸患兒主要以不同程度的腹脹、便秘為癥狀[2]，治療小兒先天性巨結(jié)腸的根治術(shù)有多種術(shù)式[3]。本科2007年1月—2013年6月采取經(jīng)肛門(mén)一期Soave術(shù)治療嬰幼兒先天性巨結(jié)腸55例，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒共55例，其中男42例，女13例，年齡7 d～20個(gè)月，均表現(xiàn)為生后胎糞排出延遲、便秘、腹脹、嘔吐?；純盒g(shù)前均行鋇劑灌腸檢查，其中48例為常見(jiàn)型，7例為短段型，術(shù)前腸道準(zhǔn)備與一般經(jīng)腹、會(huì)陰巨結(jié)腸根治術(shù)相同。術(shù)前溫鹽水灌腸10～14 d，口服甲硝唑、慶大霉素3 d后，行經(jīng)肛門(mén)一期Soave手術(shù)。55例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后第2日停胃腸減壓，進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛，隨訪1～12個(gè)月，均排便通暢，未發(fā)生切口感染、小腸結(jié)腸炎及腸梗阻等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與家長(zhǎng)的溝通，了解家長(zhǎng)的心理問(wèn)題并進(jìn)行有針對(duì)性的疏導(dǎo)。向家長(zhǎng)介紹該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、體表無(wú)瘢痕、腸粘連發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。

2.1.2 飲食護(hù)理：入院后給予高熱量、高蛋白、富含維生素的少渣半流質(zhì)飲食。術(shù)前3 d給予流質(zhì)飲食。術(shù)前禁食6～8 h。

2.1.3 用藥護(hù)理：術(shù)前對(duì)于全身營(yíng)養(yǎng)狀況差的患兒，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療以改善營(yíng)養(yǎng)狀況[5]。術(shù)前3 d予口服甲硝唑片及慶大霉素針劑。

2.1.4 回流灌腸：是巨結(jié)腸患兒在手術(shù)前洗腸常采用的一種清潔腸道的方法[6]。入院后每日予生理鹽水(39～41 ℃，100～150 mL/kg[7])回流灌腸1次，持續(xù)10～14 d，務(wù)必使術(shù)前結(jié)腸內(nèi)積糞逐漸洗凈，腹脹消失。灌腸液只能采用生理鹽水[8]，禁用清水和高滲鹽水，防止水中毒和鹽中毒[9]。灌腸前先要了解腸管的長(zhǎng)度和走向，選擇粗細(xì)適宜的柔軟橡膠肛管。插管動(dòng)作要輕柔，邊灌液邊插管，同時(shí)要調(diào)整插管的方向[10]，不能使用暴力，以免穿孔[11]，深度要使肛管前端超過(guò)狹窄部位到達(dá)膨大部[12]。每次灌入50 mL左右，要輕柔地按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于大便的排出?；亓鞒槌龅囊后w及氣體不可再次注入腸腔，以免增加腸腔內(nèi)的壓力[13]。灌腸過(guò)程中應(yīng)注意給患兒保暖，防止受涼。同時(shí)要嚴(yán)密觀察患兒情況，如患兒出現(xiàn)面色蒼白、哭鬧、腹痛，灌出液中有血性液體(腸穿孔)，應(yīng)立即停止操作，通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.1.5 胃腸減壓：術(shù)晨予常規(guī)留置胃管接負(fù)壓引流，以減輕胃腸道內(nèi)的積液和積氣，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情：患兒回病房后全麻未醒前予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，注意保暖。吸氧、心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)注意觀察患兒面色及肛周滲血、滲液情況。

2.2.2 胃管的護(hù)理：采用3M膠布“工”字型妥善固定胃管，看護(hù)好患兒的雙手，防止胃管滑脫。觀察記錄胃液的顏色、量、性狀。如長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有胃液引出，應(yīng)用20 mL注射器抽溫水緩慢沖管防止堵管。

2.2.3 肛管的護(hù)理：患兒常規(guī)取仰臥位，妥善固定肛管，必要時(shí)用約束帶適當(dāng)約束患兒雙下肢，以免肛管滑脫。在肛管的末端連接一次性小塑料袋，及時(shí)更換以保持床單元清潔。3～5 d后拔除肛管。

2.2.4 飲食和輸液的護(hù)理：術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第2天予流食、半流食逐漸過(guò)渡到軟食。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理: ① 小腸結(jié)腸炎。巨結(jié)腸根治術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎者占10%～18%，可發(fā)生于圍術(shù)期或術(shù)后數(shù)月，癥狀為患兒腹瀉、稀臭水樣糞便、腹脹、發(fā)熱。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒生命體征及大便情況; ② 切口感染。術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分是引起切口感染的重要原因。因此，回流灌腸的手法和效果顯得尤為重要，如果腸道準(zhǔn)備不充分應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)的日期。術(shù)后若體溫升高、腹瀉、肛門(mén)處有膿液流出、直腸指檢吻合口處有裂隙，提示盆腔感染，應(yīng)局部引流、禁食，予靜脈抗炎、營(yíng)養(yǎng)治療; ③ 肛周糜爛?；純喝⊙雠P位，及時(shí)用0.05%氯己定棉球清潔肛周稀便，保持肛周清潔。必要時(shí)用紅外線烤燈局部照射，每天3次、每次30 min; ④ 肛門(mén)狹窄。術(shù)后2周左右指導(dǎo)家長(zhǎng)擴(kuò)肛，每天1次，1個(gè)月后改隔日1次，堅(jiān)持3個(gè)月，以防止發(fā)生肛門(mén)狹窄。

3 討 論

先天性巨結(jié)腸是小兒外科最常見(jiàn)的消化道畸形之一，典型的臨床表現(xiàn)為間斷或進(jìn)行性的腹脹、排便困難，該病發(fā)生率較高，約1∶5 000, 男性稍高于女性。近10年來(lái)，隨手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、治療水平的迅速提高，先天性巨結(jié)腸的治愈率明顯升高。由于經(jīng)肛門(mén)一期Soave術(shù)的設(shè)計(jì)更加符合病理生理解剖，手術(shù)方法簡(jiǎn)單安全，術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥少[14]，使得該術(shù)式被小兒外科醫(yī)生廣泛接受。先天性巨結(jié)腸以手術(shù)治療為主，但圍術(shù)期的護(hù)理也非常重要，術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。術(shù)前回流灌腸不僅可以清除腸道內(nèi)積糞，減輕腹脹，更主要的是可以減輕擴(kuò)張腸管水腫，便于手術(shù)，能減少術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，而術(shù)后加強(qiáng)肛周護(hù)理，對(duì)防止吻合口感染很重要，此外為了避免術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)狹窄，要指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)定期擴(kuò)肛。

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