韓 薈

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院西區(qū)分院 內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州，225001）

植入式靜脈輸液港，又稱(chēng)植入式中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（CVPAS），是一種埋植于皮下組織中，可以長(zhǎng)期留置的中心靜脈輸液裝置［1］。該系統(tǒng)主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等［2－3］，可以減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，降低靜脈穿刺的難度，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，患者日常生活不受限制，不需要換藥，提高了生活質(zhì)量［4］。輸液港操作步驟較少，患者活動(dòng)自由［5］，其優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可，對(duì)其操作規(guī)范性及輸注期間并發(fā)癥的觀(guān)察提出了較高的要求。本院2012—2014年共收治5例輸液港使用患者，其中1例患者在植入后3d初次使用時(shí)出現(xiàn)化療藥物外滲，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)急處理及跟蹤護(hù)理，未影響患者化療療程，現(xiàn)將本例患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，54歲。診斷：結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后Ⅳ期?；颊咭颉敖Y(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后2周”入院，擇期化療。2013年8月27日下午在DSA室行靜脈輸液港植入術(shù)，手術(shù)當(dāng)晚感切口疼痛明顯，疼痛評(píng)分8分，口服艾司唑侖效果差。術(shù)后第1天遵醫(yī)囑給予地佐辛肌肉注射后疼痛好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分4分。術(shù)后2～3d輸液港植入處局部疼痛仍較明顯，且術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不能擺動(dòng)，肘關(guān)節(jié)抬高只能至前胸水平。術(shù)后第4天醫(yī)囑經(jīng)輸液港行靜脈化療，使用無(wú)損傷蝶翼針20G，插針前評(píng)估輸液港底座位置時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者輸液港植入位置較深，手指較難觸摸，位置不易確定，肉眼觀(guān)察港體幾乎與皮膚齊平，給準(zhǔn)確穿刺帶來(lái)了困難。加之穿刺前固定輸液港底座時(shí)，患者感覺(jué)切口及周?chē)M織疼痛明顯，操作較難繼續(xù)，遵醫(yī)囑給予地佐辛肌肉注射，穿刺成功見(jiàn)回血妥善固定。輸液過(guò)程中患者未訴不適，局部未見(jiàn)腫脹疼痛。輸注奧沙利鉑結(jié)束沖管時(shí)，患者訴左乳房脹痛，隨即關(guān)閉輸液，查看左乳明顯變大，考慮化療藥物奧沙利鉑外滲，立即通知管床醫(yī)生，回抽后拔除蝶翼針。

1.2 輸液港型號(hào)

0603870巴德單腔輸液港7.0F三向瓣膜式導(dǎo)管。輸液港底座高10.0mm，直徑24.8mm，穿刺隔直徑10.8mm。

1.3 輸液港植入

在DSA室局麻下行左鎖骨下靜脈穿刺，導(dǎo)管末端位置位于上腔靜脈和右心房交界處。于左前胸肌間溝處，切開(kāi)皮膚5cm，分離至筋膜下，向下做囊袋。植入過(guò)程中患者皮下脂肪厚，埋置輸液港底座位置較深，建立囊袋固定輸液座并建立皮下隧道時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間1.5h。

1.4 治療方案

FOLFOX 6方案化療。共6周期。選用藥物奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶。術(shù)后3～4周評(píng)估病情后可行第1次化療，每2周重復(fù)1次，共化療12次。

1.5 輸液港使用

由于化療藥物外滲，局部疼痛，第1次化療后半期暫停輸液港使用，選擇右鎖骨下靜脈置管進(jìn)行。第1療程第2次化療后評(píng)估局部情況，重新插針使用。目前，患者FOLFOX 6方案化療5周期半，出現(xiàn)骨髓抑制Ⅰ°，肝功能損害Ⅱ°，無(wú)法耐受原化療方案。上腹部MR平掃＋增強(qiáng)示：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)，較前稍縮小?；颊邷?zhǔn)備手術(shù)治療肝臟轉(zhuǎn)移灶。輸液港使用正常，化療藥物外滲區(qū)硬結(jié)散在，最大處位于左腋前方，輸液港左下方，范圍約3cm×4cm，疼痛評(píng)分2分。左上臂能上抬自如，未影響輸液港使用。

1.6 結(jié)果

植入式靜脈輸液港發(fā)生化療藥物外滲護(hù)理不良事件后，通過(guò)及時(shí)正確處理，能減少患者的痛苦，化療療程的繼續(xù)仍然可以得到保證。

2 用藥指導(dǎo)

奧沙利鉑屬細(xì)胞毒藥物，與氟尿嘧啶聯(lián)合使用治療結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的患者。奧沙利鉑150mg加入5%葡萄糖500mL中稀釋靜脈滴注，時(shí)間2～6h。奧沙利鉑主要不良反應(yīng)為末梢神經(jīng)炎，表現(xiàn)為肢體末端感覺(jué)障礙或／和感覺(jué)異常。伴或痛性痙攣，遇冷會(huì)激發(fā)或加重［6］。據(jù)報(bào)告，奧沙利鉑所致神經(jīng)毒性發(fā)生率達(dá)85%～95%。在治療間歇期，癥狀通常會(huì)減輕，隨著治療周期的增加，癥狀也會(huì)逐漸加重。化療藥物一般對(duì)血管內(nèi)膜有較強(qiáng)的刺激性，一旦藥液外滲或漏出皮下及靜脈可引起無(wú)菌性炎癥，若不及時(shí)處理部分藥物可出現(xiàn)局部組織嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和導(dǎo)致皮膚潰瘍甚至發(fā)生壞死［7］。

3 原因分析

①患者植入靜脈輸液港后，局部疼痛持續(xù)存在并未減輕，且有術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)受限，因此術(shù)后1周內(nèi)盡量避免使用輸液港［8］，以免插針時(shí)可能造成的局部損傷和插針后影響局部觀(guān)察。也有報(bào)道［9－10］認(rèn)為術(shù)后立即或術(shù)后3d即可使用，但術(shù)后立即插針還會(huì)影響局部壓迫的效果；② 未充分評(píng)估患者局部情況，選擇合適的無(wú)損傷針頭型號(hào)。女性患者前胸部由于乳房存在，皮下脂肪較厚，影響穿刺的準(zhǔn)確性。臨床上使用的無(wú)損傷蝶翼針，使用較多的是20G與22G這2種型號(hào)，針頭長(zhǎng)度分別是2cm與2.5cm。該女性患者皮下脂肪較厚，加之輸液港底座植入較深，選用20G型號(hào)針頭不合適，發(fā)現(xiàn)藥液外滲拔除針頭時(shí)，針頭已有活動(dòng)，與輸液港穿刺隔接觸不牢固，懷疑針頭移位造成藥液外滲；③ 輸注前由于患者主訴切口疼痛，遵醫(yī)囑使用了鎮(zhèn)痛藥物地佐辛，該藥物使用后患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等癥狀，掩蓋了對(duì)局部腫脹不適的主訴，加之女性患者，乳房積液后局部腫脹不明顯，不易被巡視發(fā)現(xiàn)；④輸注奧沙利鉑時(shí)使用了輸液泵?？紤]該藥物2～6h輸注結(jié)束，故使用輸液泵控制其輸液速度，以至于通過(guò)輸液速度的改變觀(guān)察輸液是否通暢不能執(zhí)行，當(dāng)藥物剛開(kāi)始外滲時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4 護(hù)理措施

4.1 應(yīng)急處理

發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，立即停止輸液，通知醫(yī)生，局部外抽后拔除無(wú)損傷蝶翼針，予金黃散＋地塞米松局部外敷，避開(kāi)切口位置。為保證化療療程的繼續(xù)，使用外周淺靜脈留置針完成了本次治療。第1療程第2次治療，考慮藥物外滲吸收及疼痛等多種因素存在，建議右鎖骨下靜脈穿刺置管，療程結(jié)束隨即拔管。

4.2 局部處理

輸液港局部用無(wú)菌生理鹽水清洗后，外敷蜂蜜調(diào)制的金黃散，避開(kāi)切口位置，防止感染，每日2次，觀(guān)察局部組織炎性反應(yīng)；運(yùn)用疼痛評(píng)分表，每日評(píng)估患者疼痛程度，合理使用藥物減輕疼痛；0.9%氯化鈉100mL＋地塞米松10mg靜脈滴注每日1次，逐漸減至地塞米松5mg直至出院，切口第7天拆線(xiàn)，1期愈合。出院后口服潑尼松2周，根據(jù)局部疼痛逐漸減量，直至停藥。局部可行無(wú)熱量超短波理療，促進(jìn)炎癥吸收消散。該患者第2療程使用輸液港，局部疼痛評(píng)分2分，腫脹感減輕，切口無(wú)炎性反應(yīng)，繼續(xù)局部外敷蜂蜜調(diào)制的金黃散，第3療程取消外敷，左腋下硬塊范圍約4cm×6cm，局部疼痛評(píng)分0～2分。

4.3 心理護(hù)理

患者對(duì)輸液港的使用提出質(zhì)疑，加之藥物外滲后對(duì)局部組織的炎性刺激，疼痛明顯。使其缺乏治愈的信心，心理焦慮，并懼怕治療。因其存在負(fù)性情緒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)比較緊張，人體的免疫機(jī)制變?nèi)?，機(jī)體具有很強(qiáng)的敏感性［11］。家屬不能理解異常情況的出現(xiàn)，以及隨之帶來(lái)的影響，對(duì)輸液港是否能繼續(xù)使用，以及如不能使用取出及化療療程繼續(xù)等問(wèn)題存在疑慮。綜合以上多種問(wèn)題，此時(shí)需安慰患者及家屬，做好解釋工作的同時(shí)，采用合適的方法完成治療，恰當(dāng)評(píng)估輸液港的可使用性。

4.4 疼痛護(hù)理

運(yùn)用疼痛評(píng)分表，讓患者自訴疼痛的程度，了解疼痛程度，減輕疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù)，讓患者能充分了解使用輸液港的益處，堅(jiān)定繼續(xù)化療的信念。

5 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

5.1 規(guī)范操作流程

5.1.1 插針：嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，操作前向患者解釋操作過(guò)程，戴無(wú)菌手套，以輸液港為中心，消毒直徑12cm，鋪治療巾、洞巾，左手固定，拇指、食指和中指成三角固定輸液港底座，確定三指中央為穿刺點(diǎn)，使用無(wú)損傷針垂直從中心插入穿刺隔。禁止針頭斜插或搖擺針頭。無(wú)損傷針的斜面應(yīng)背對(duì)連接管，直插入儲(chǔ)液槽底部。針頭通過(guò)穿刺隔時(shí)有突破感，應(yīng)再往下進(jìn)針少許。為防止藥液外滲必須使用無(wú)損傷針穿刺輸液港，針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁，穿刺成功后應(yīng)妥善固定。該患者由于輸液港底座埋入較深，用手較難觸及穿刺隔的邊緣，穿刺部位較難確定，呈多次刺入穿刺隔的周?chē)?，?duì)于操作者準(zhǔn)確穿刺的要求增高。

5.1.2 確認(rèn)：輸液港擦針后應(yīng)確認(rèn)針頭在港體內(nèi)，方可輸注藥物，當(dāng)穿刺成功后，接預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器10mL，回抽有回血，回血順暢，推住時(shí)患者局部無(wú)腫脹疼痛不適。

5.1.3 妥善固定：插針并確認(rèn)成功后，根據(jù)蝶翼針突出皮膚長(zhǎng)短，在蝶翼下墊無(wú)菌開(kāi)口紗布，確保針頭平穩(wěn)。該患者由于皮下脂肪較厚，輸液港底座埋置較深，22G針頭全部插入，不適合再墊紗布，以免造成針頭移位、活動(dòng)。故應(yīng)注意局部壓紅現(xiàn)象，防止局部破潰。用無(wú)菌通明貼膜無(wú)張力粘貼、固定。膠布妥善固定延長(zhǎng)管，便于活動(dòng)、減少患者的不適感。

5.1.4 沖管：為了保證輸液港通暢，每次治療結(jié)束前都應(yīng)該沖洗導(dǎo)管。抽取0.9%生理鹽水20mL以推、停、推、停的脈沖法進(jìn)行緩慢推住，推住完畢用10～100U／mL肝素稀釋液5mL正壓封管（＜2歲者為3mL），每日每公斤體重不能大于40U，此方法最佳，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，沒(méi)有安全隱患，堵管發(fā)生率低［12］，沖洗完畢夾管，固定穿刺部位。

5.1.5 拔針：用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐滩课?，囑患者深呼吸，在屏氣時(shí)快速拔出針頭，并用紗布?jí)浩戎寡s5min。拔針后仔細(xì)檢查針頭是否完整，并注意觀(guān)察生命體征。最后用1%有效碘棉簽消毒拔針部位，用創(chuàng)可貼貼于局部穿刺處。

5.2 輸液過(guò)程加強(qiáng)巡視

觀(guān)察患者輸液港局部腫脹疼痛情況，在判斷困難時(shí)，可進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，觀(guān)察針頭是否移位，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理。

6 討 論

植入式靜脈輸液港是一種植入皮下長(zhǎng)期留置的靜脈輸液裝置，可終身攜帶［13］，作為近年來(lái)出現(xiàn)的靜脈系統(tǒng)新技術(shù)，其以安全性高、感染發(fā)生率低以及患者易接受等特點(diǎn)逐漸得到臨床認(rèn)可。這種方法克服了靜脈留置針無(wú)法長(zhǎng)期保留的難題，但如果使用不當(dāng)也可產(chǎn)生一些并發(fā)癥。藥物外滲是輸液港使用過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于導(dǎo)管與輸液座相連接處，與術(shù)中固定不牢固有關(guān)，從而導(dǎo)致導(dǎo)管鎖脫落、連接點(diǎn)斷裂。另外輸液過(guò)程中不正當(dāng)?shù)姆磸?fù)穿刺隔膜導(dǎo)致壓力過(guò)大亦可導(dǎo)致連接部位液體外滲。一旦有化療藥物外滲，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死，所以應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行操作。輸注化療藥物前應(yīng)確定回抽有血無(wú)阻力，并使用生理鹽水沖管，沖管時(shí)應(yīng)密切注意輸液座部位軟組織是否有腫脹并詢(xún)問(wèn)患者局部是否有疼痛、燒灼感等不適。懷疑液體外滲時(shí)應(yīng)立即停止輸液，行胸片檢查是否異常，輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題正確處理，保證患者用藥安全。

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