張 穎，畢寶林，赫 軍，吳 靜，韓東瑞，吳 鈺

非典型病原體所致肺炎，在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，并已成為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要病原體。由于非典型肺炎，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，肺部體征少，早期缺乏特異性檢查，容易造成誤診。雖然大多數(shù)非典型肺炎預(yù)后良好，但若延誤診治，會(huì)使病情加重，甚至導(dǎo)致死亡。2013年09月筆者所在科收治1例重癥軍團(tuán)菌合并支原體衣原體肺炎患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，38歲。因全身不適、氣短乏力，繼而頭痛、發(fā)熱，伴有咳嗽、咳黃膿痰，偶帶有血絲45 d入院。體溫最高達(dá)40．5 ℃。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查 WBC 11．2×109／L，先后給青霉素、阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮鈉、奧硝唑抗感染治療2周后仍發(fā)熱，考慮為肺結(jié)核給異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療后，體溫下降但仍低熱同時(shí)伴有間斷腹瀉并感呼吸困難。為求進(jìn)一步診治來筆者所在醫(yī)院就診。胸部CT報(bào)告示：右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影，左肺下葉實(shí)變，縱隔多處淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)可見液性密度，臨近肺組織受壓不張。隨以重癥肺炎收入院。入院查WBC 10．2×109／L， 紅細(xì)胞沉降率 22mm／h， 血?dú)夥治觯篜aO259．1mmHg，PaCO230mmHg（1mmHg＝0．133 kPa），SaO293．5，HCO320．2mmol／L，BE －2．3mmol／L。 使用左氧氟沙星和氟氯西林抗感染。同時(shí)予吸氧面罩高流量吸氧、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療。第3天檢驗(yàn)報(bào)告：腫瘤標(biāo)記譜檢查陰性；結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性；軍團(tuán)菌抗體測(cè)定（免疫法）陽(yáng)性；肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)1∶1280陽(yáng)性；肺炎衣原體IgM抗體1∶32陽(yáng)性，加服阿奇霉素，5 d后體溫降至正常，呼吸困難消失。45 d復(fù)查CT報(bào)告：原右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影消失，左肺下葉實(shí)變明顯吸收，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)減少，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)液性密度，臨近肺組織受壓不張消失。確診為非典型肺炎后出院。

2 護(hù) 理

2．1 心理護(hù)理 該患者發(fā)病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，起病隱匿，病因復(fù)雜，相繼出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腹瀉、呼吸道等癥狀，因無(wú)法確診、治療不佳而轉(zhuǎn)診，患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，情緒不穩(wěn)定，煩躁。針對(duì)患者進(jìn)行了積極心理疏導(dǎo)，減輕患者的恐懼、緊張情緒，特別是在體溫逐步下降后，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。

2．2 病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、胸痛情況。檢測(cè)血?dú)夥治觯^察血氧飽和度、氧分壓。保持呼吸道通暢，給予高流量面罩吸氧。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰，詳細(xì)記錄咳痰的時(shí)間、性質(zhì)、量、顏色、氣味。正確收集痰標(biāo)本及時(shí)送檢，痰標(biāo)本取自下呼吸道，囑患者漱口后用力咳出深部痰液。

2．3 高熱護(hù)理 患者高熱時(shí)體溫高達(dá)40℃左右，給予酒精擦浴、冰袋等物理降溫，寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖。高熱持續(xù)不退時(shí)，遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥。因患者高熱和大量出汗，導(dǎo)致能量和水分過多消耗，及時(shí)更換被服衣物，保持皮膚清潔干燥。飲水量2000m l／d以上，多飲富含維生素C的果汁飲料，給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化的飲食。

2．4 消毒管理 單間隔離，實(shí)行無(wú)陪護(hù)管理。開窗通風(fēng)，增強(qiáng)空氣流動(dòng)［1］，避免交叉感染。 開窗通風(fēng) 3 次 ／d，30min／次，保持室溫18～20℃，濕度50%～60%。加強(qiáng)病房?jī)?nèi)環(huán)境消毒隔離，地面清潔消毒3次／d，各類物體表面及墻壁用含氯消毒液擦拭，診療器械實(shí)行專人專用，一用一消毒，盡量采用一次性物品［2］?；颊叽矄渭坝梦锼拖匆路繂为?dú)消毒清洗［3］。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，戴雙層一次性口罩，加強(qiáng)手衛(wèi)生?；颊呓佑|的物品按感染性醫(yī)用垃圾處理。

2．5 用藥護(hù)理 嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素等，容易導(dǎo)致惡心、嘔吐等腸胃不適癥狀的出現(xiàn)［4］。大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥?kù)o脈滴注時(shí)均有局部刺激癥狀，可選擇較粗的血管，滴入速度宜慢，一旦出現(xiàn)紅腫，立即給予30%硫酸鎂濕敷，或局部貼透明敷料貼，防止靜脈炎發(fā)生。輸液均在進(jìn)餐后，輸液過程可進(jìn)食含堿性的食物，減輕胃腸道刺激癥狀［5］。胃腸道反應(yīng)明顯，出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，立即通知醫(yī)師處理。

近年來，隨著對(duì)非典型病原體（主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌）的深入研究，其檢出率不斷增高，越來越引起人們的重視。非典型肺炎（atypicalpneumonias）病原學(xué)診斷多采用血清學(xué)檢查，需急性期和恢復(fù)期（間隔2～4周）雙份血清特異性抗體滴度呈4倍或以上增高，方有意義，雖然近年來隨著分子生物學(xué)的發(fā)展［6］，聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）法和核酸雜交技術(shù)的應(yīng)用，為早期診斷非典型肺炎的病原體提供了可能，它具有迅速、敏感、特異、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)還需要不斷完善改進(jìn)，目前WHO還沒將其列為常規(guī)診斷方法。由于臨床表現(xiàn)不典型，且早期無(wú)特異性診斷方法，非典型肺炎仍然易導(dǎo)致延誤診治。

大多數(shù)非典型肺炎為一種病原體感染，本文患者同時(shí)合并有肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌實(shí)為罕見。但該例患者早期臨床癥狀并不重，因只考慮典型病原菌感染，給青霉素類、頭孢類治療，無(wú)效后又考慮結(jié)核，給抗結(jié)核藥物，延誤診治達(dá)45 d，致使患者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。因此對(duì)肺部感染不典型的患者，如果不能排除肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌感染時(shí)，應(yīng)使用能有效覆蓋非典型病原體的抗菌藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或喹諾酮類。鑒于我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥已十分嚴(yán)重［7，8］，對(duì)重癥間質(zhì)性肺炎，建議應(yīng)用耐藥性較少的喹諾酮類，尤其是第四代的莫西莎星，若為合并感染可聯(lián)合新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，盡快逆轉(zhuǎn)病情的惡化，實(shí)施有效的護(hù)理，以挽救患者的生命。

［1］安 麗，王蕻馨．對(duì)甲型H1N1流感醫(yī)學(xué)觀察病例的管理與體會(huì)［J］．護(hù)理管理雜志，2009，9（7）：14－15．

［2］楊紅雨，肖慧林．甲型H1N1流感危重病人救治的護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2010，24（12B）：3243－3244．

［3］王愛香，牛潤(rùn)花．7例重癥及危重癥甲型H1N1流感病人的護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2010，24（12C）：3332－3333．

［4］馬維祥，于 慧．小兒支原體肺炎的治療體會(huì)［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（28）：185－186．

［5］郭曉燕，郭曉菊，陸 斌．兒童支原體肺炎60例的護(hù)理［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（5）：1141．

［6］ Waring AL，Halse TA，Csiza CK，et al．Development of agenomics－based PCR assay for detection of mycoplasmma pneumoniae in a large out break in New York State［J］．JClin Microbiol，2001，39（4）：1385．

［7］ Yang Liu，Xinyu Ye，Hong Zhang，et al．Antimicrobial susceptibility of mycoplasma pneumoniae lsolates and molecular analysis of macrolide－resistant strains from Shanghai，China［J］．Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2009，53 （5）：2160－2162．

［8］ Bin Cao，Chun－jiang Zhao，Yu－dongYin，et al．Hing prevalence of macrolide resistance in mycopalasma penumoniae lsolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China［J］．Clinical Infectious Diseases，2010，51（2）：001－006．