伏書民 賈春華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029）

臨證體會(huì)

賈春華教授合方治療不孕癥經(jīng)驗(yàn)

伏書民 賈春華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京，100029）

賈春華教授是中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，從事合方研究多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。其針對(duì)不孕癥虛實(shí)錯(cuò)雜的特點(diǎn)，巧妙地選用合方，切中病機(jī)，緊抓主癥，兼顧次癥，并配合心理疏導(dǎo)，取得了顯著療效。

合方；不孕癥；經(jīng)驗(yàn)

賈春華教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研逾20年，現(xiàn)為國家中醫(yī)藥管理局《金匱要略》重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。筆者作為賈師的學(xué)生，有幸跟師學(xué)習(xí)。賈師擅用合方，對(duì)慢性腎病、慢性肝病、慢性胃病、婦科病、男科病、腦梗后遺癥以及精神疾患等的診治，療效為患者和醫(yī)界同道所認(rèn)可。賈師用合方所治不孕癥患者中懷孕成功率較高，現(xiàn)將賈師合方治療不孕癥的思路進(jìn)行梳理和探索，以饗同道。

1 中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)于不孕病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)婦科學(xué)對(duì)于不孕癥的定義是生育期婦女，婚后夫婦同居兩年，配偶生殖功能正常，未避孕而未懷孕者；或曾受孕過，而兩年未再懷孕者，稱為“不孕癥”。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卵巢功能障礙性不孕，輸卵管性不孕，免疫性不孕，子宮內(nèi)膜異位癥性不孕及原因不明性不孕等［1］。

對(duì)于不孕的原因，明代萬全在《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》所載［2］，男女各有五種先天性生理缺陷導(dǎo)致不孕不育，而先天生理缺陷所導(dǎo)致的不孕用藥難度較大，因此不屬于本文所要探討的范疇。對(duì)于非先天性生理缺陷所導(dǎo)致的不孕，明代薛己在《校注婦人良方·求嗣門》中比較全面地概括了不孕的各種病因病機(jī)，指出：“竊謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任，或宿疾淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏熱。又有脾胃虛損，不能營養(yǎng)沖任［3］?！鼻宕愂胯I在《石室秘錄·論子嗣》中則認(rèn)為造成女子不孕的原因有十：“女子不能生子有十病?！『螢?？一胞胎冷也，一脾胃寒也，一帶脈急也，一肝氣郁也，一痰氣盛也，一相火旺也，一腎水衰也，一任督病也，一膀朧氣化不行也，一氣血虛而不能攝也。［4］”任督之間有癥瘕之癥，則外多障礙，胞胎縮入于癥瘕之內(nèi)，往往精不能施。

總結(jié)以上文獻(xiàn)可知，中醫(yī)中藥所擅長治療的不孕當(dāng)屬于非先天性生理缺陷不孕的范疇，其在中醫(yī)理論中涉及到的病位主要有肝、脾、腎，涉及到的病理因素主要有寒、熱、虛、痰、濕、瘀。

2 賈師對(duì)本病的治療思路

2.1 合方化裁，切中病機(jī) 方劑學(xué)的發(fā)展史中，逐漸產(chǎn)生出的合方能夠很好彌補(bǔ)單個(gè)方劑無法應(yīng)對(duì)復(fù)雜病癥的缺陷，因此合方的應(yīng)用為諸多醫(yī)家所重視。合方是一類特殊方劑，它是由兩首已知方劑相合而構(gòu)成的新方劑，又可以理解為方劑加減變化的特殊形式［5］，其絕非簡單的方劑功效的累加，也不是任何兩個(gè)以上的方子就可以合在一起使用，針對(duì)特定的病癥成功地使用合方不僅需要醫(yī)者對(duì)方劑本身有深刻的理解，更需要對(duì)該疾病的辨證論治有精深的功夫，只有這樣才能達(dá)到“方證對(duì)者，其效若神”的高超水平。

合方的動(dòng)機(jī)和目的在于提高臨床療效，為了實(shí)現(xiàn)這一目的，合方有兩個(gè)依據(jù)：一個(gè)是證候特征，如八珍湯這首合方的創(chuàng)制，在于抓住了四君子湯治療面色萎白，四肢無力，氣短懶言，不思飲食，瞄準(zhǔn)了四物湯可治頭暈耳鳴，心悸怔忡，唇爪無華，因而立足于氣虛、血虛證的臨床特征，將四物、四君相合；另一個(gè)依據(jù)是病機(jī)特點(diǎn)，如《金匱要略·水氣病篇》的桂枝去芍藥加麻辛附子湯，是《傷寒論》桂枝去芍藥湯與麻黃附子細(xì)辛湯的合方，兩方并無相同的主證，卻都有著陽虛陰凝的病機(jī)要點(diǎn)［6］。

賈師臨床所治不孕癥多以虛為主，虛實(shí)夾雜，所涉及臟腑包括肝脾腎三臟?！疤摗钡姆矫娉１憩F(xiàn)為氣血陰陽的虧虛，“實(shí)”的方面表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕內(nèi)伏、瘀血內(nèi)停。臨床病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜，很少見典型并且單一的證候，故常依據(jù)病機(jī)要點(diǎn)，肝脾腎同治，氣血兼顧，合方化裁，大法以補(bǔ)養(yǎng)為主，疏調(diào)氣機(jī)為輔。健脾氣以四君子湯為主，養(yǎng)肝血以四物湯為主，根據(jù)氣血虧虛的程度再依次選用圣愈湯、八珍湯，補(bǔ)腎則采用陰陽并舉的二仙湯，疏肝理氣活血?jiǎng)t喜用香附、郁金。在治療過程中把握患者五臟氣血陰陽盛衰的動(dòng)態(tài)變化，用藥思路靈活多變，風(fēng)格平正柔和。

2.2 兼顧次要癥狀 賈師臨床雖注重緊扣病機(jī)，抓主癥，力求方證相對(duì)，但同時(shí)對(duì)次要癥狀也很關(guān)注，從而對(duì)患者體質(zhì)及近期的身體狀態(tài)有很準(zhǔn)確的把握。常常在治療不孕證經(jīng)驗(yàn)合方的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的次要癥狀加減用藥，如面部痤瘡者，加用青黛、蒲公英、敗醬草、桑白皮、炙枇杷葉等清透郁熱；睡眠不好者，加用柏子仁、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、菖蒲、夜交藤等養(yǎng)心安神，交通陰陽；思慮過重、心神不寧者加百合，取《金匱要略》百合知母湯治療“欲臥不得臥”之意［7］；便秘者加荷葉、杏仁、郁李仁等通腑泄?jié)幔谎凑呒永m(xù)斷、懷牛膝等補(bǔ)腎強(qiáng)腰；面部黃褐斑者加生薏苡仁通利水濕；食滯不化者，加砂仁、焦三仙［8］；由宮外孕繼發(fā)的輸卵管不通，常加用細(xì)辛、蜈蚣、穿山甲粉、王不留行；頭暈?zāi)繚?、耳鳴多夢(mèng)者，加菊花、石斛、磁石、牛膝［9］。對(duì)于這樣開出的處方，賈師常言“一箭雙雕”，在治療不孕癥的同時(shí)解決患者的其他不適，使得在相對(duì)較長的治療周期中既能保持辨證論治的精準(zhǔn)，又能增加患者的服藥信心。

2.3 注重心理疏導(dǎo) 現(xiàn)代社會(huì)生活壓力很大，一些女性為了工作而放棄在結(jié)婚之初的一兩年內(nèi)懷孕，決定懷孕時(shí)已經(jīng)過了最佳生育年齡，而受中國傳統(tǒng)的傳宗接代觀念的影響，作為妻子的一方長期無法正常懷孕，本身已有自責(zé)和失落心理，若又承擔(dān)著來自配偶及雙方父母的催促和指責(zé)，其結(jié)果不僅僅是“病急亂投醫(yī)”，而且會(huì)把本應(yīng)和諧的性生活變成目的性極強(qiáng)的“懷孕計(jì)劃”［10］，加重自身壓力。長期的心理壓力在不被家人理解的情況下若得不到及時(shí)的釋放，會(huì)更進(jìn)一步加重心理反應(yīng)，逐漸發(fā)展為焦慮、抑郁癥等精神疾患。因此賈師面對(duì)患者時(shí)很注重把握患者面目表情中一顰一笑所反映的細(xì)節(jié)，給患者營造輕松愉悅的診療氛圍，認(rèn)真傾聽患者的訴說，讓患者的情緒在就診的短短時(shí)間內(nèi)得到抒發(fā)，同時(shí)對(duì)患者本人及其家屬進(jìn)行不厭其煩的心理疏導(dǎo)，力圖轉(zhuǎn)移其注意力，使之放下心理上的包袱。在處方用藥時(shí)，除了加用疏肝解郁藥之外，還很關(guān)注藥物口感，以及藥物煎煮和服用的方便與否?？傊Z師從多方面為患者考慮，使患者在治療過程中能夠以最好的狀態(tài)積極配合。

3 病案舉例

某，女，31歲，結(jié)婚6年，結(jié)婚之初因?yàn)楣ぷ髟蛞恢北茉小＝鼉赡杲獬茉卸茨苋缭笐言?，其丈夫身體各項(xiàng)檢查均正常。初診日期為2012年9月11日，平素工作較累，常出差，不吸煙，不飲酒，易疲乏，腰酸，食欲一般，月經(jīng)周期準(zhǔn)，經(jīng)量少，色淡，面部生痤瘡、油多。舌淡，苔白水滑，脈細(xì)弦。辨證：脾腎虧虛，氣血不足，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。法以調(diào)補(bǔ)脾腎氣血為主，兼以清利濕濁，稍佐疏肝理氣。處方：茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，生薏苡仁30 g，蒲公英20 g，敗醬草15 g，青黛20 g，桑白皮10 g，生甘草10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，女貞子10 g，香附10 g，7劑，囑飲食清淡，注意休息。9月18日二診，自訴服藥一周后面部痤瘡減，身體感覺精力充沛，睡眠很好，心情很好，觀其面部色澤亦顯紅潤，舌脈如前。繼續(xù)以上方加地骨皮10 g，青黛加至25 g，7劑，水煎服。10月9日三診，訴因工作原因出差，上方連續(xù)兩周之后未能及時(shí)就診，感覺最近有點(diǎn)疲憊，腰酸，舌淡，苔轉(zhuǎn)薄，脈細(xì)弦，處方茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，生薏苡仁30 g，蒲公英20 g，敗醬草15 g，青黛25 g，桑白皮10 g，生甘草10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，女貞子10 g，香附10 g，續(xù)斷10 g，柴胡3 g。再進(jìn)14劑。11月13日四診，自訴服藥之后感覺很好，痤瘡大減，然而上月因?yàn)槌霾?，未能與丈夫見面，沒有懷孕可能，但本月排卵期將至，希望本次服藥后能如愿。舌淡胖，齒痕，舌質(zhì)略暗，脈弦細(xì)略滑。處方：茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，生薏苡仁30 g，蒲公英20 g，遠(yuǎn)志6 g，生甘草10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，女貞子10 g，香附10 g，益母草15 g，青黛15 g，懷牛膝12 g，丹參15 g。

再進(jìn)14劑。11月27日五診：訴上藥服后于“排卵期”同房，但無奈竟于11月19日來月經(jīng)，且本次月經(jīng)甚至較以往提前，因此心情略顯著急，睡眠不太好，口唇干燥，舌淡，苔膩微黃，脈細(xì)弦略數(shù)，賈師給予一定心理疏導(dǎo)之后處方：茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，生薏苡仁30 g，蒲公英20 g，遠(yuǎn)志6 g，生甘草10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，女貞子10 g，香附10 g，懷牛膝12 g，炒酸棗仁10 g，柏子仁10 g。再進(jìn)14劑。兩周之后患者并未來診。兩個(gè)月后告知已懷孕。

按：臨床上，針對(duì)不孕癥，賈師常用經(jīng)驗(yàn)方：“茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，女貞子10 g，香附10 g”，本方是四君子湯、四物湯、二仙湯合方化裁而成，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，統(tǒng)籌兼顧，與不孕的病機(jī)頗為合拍。本案很有代表性，該患者的情況在當(dāng)下普遍存在，其治療難度有三：一是工作因素影響較大，身體時(shí)常透支，一直無法得到很好的休息；二是夫妻相處時(shí)間有限，懷孕的“計(jì)劃性”很強(qiáng)，難以達(dá)到懷孕所需的和諧狀態(tài)；三是堅(jiān)持服藥很難，如本案中四診之后，患者抱有過大的“希望”，然而等來的卻是“失望”，以致心情苦悶，影響到了睡眠，此時(shí)若不是賈師及時(shí)給予疏導(dǎo)，則很難堅(jiān)定信心服藥。因此，值得我們這些后學(xué)效仿的不僅是賈師的醫(yī)術(shù)，更有他那言談舉止的藝術(shù)和視患者如親人一般的關(guān)懷。

以上是筆者跟隨賈老師臨床的一點(diǎn)體會(huì)，筆者水平有限，對(duì)老師的思路理解難免有不到位的地方，希望能夠得到諸位同道的批評(píng)和指正。

［1］肖承悰.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：學(xué)苑出版社，2004：185.

［2］萬全.萬密齋醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：301.

［3］薛己.校注婦人良方［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：209.

［4］陳士鐸.石室秘錄［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：251.

［5］賈春華，王慶國.合方源流論［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，10（1）：16-17.

［6］賈春華.合方散論［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30（8）：627-628.

［7］劉立杰，侯星宇.賈春華教授治療失眠用藥經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2009，16（4）：19-20.

［8］劉寶山.賈春華教授辨治肝硬化經(jīng)驗(yàn)鉤玄［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，19（1）：33-34.

［9］邸彪，侯星宇.賈春華教授運(yùn)用四物湯及其合方治療婦科疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2010，17（4）：23-24.

［10］李丹，徐鑫锫，劉俊升，等.孕期生活事件與妊娠壓力：心理健康的中介效應(yīng)和丈夫支持的調(diào)節(jié)作用［J］.心理科學(xué)，2013，35（4）：876-883.

（2013-10-26收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Professor Jia Chunhua's Clinical Experience in Treating In fertility

Fu Shumin，Jia Chunhua
（School of Basic Medical Sciences，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

As an excellent clinical talent in Chinese medicine，professor Jia Chunhua has studied the prescription group of traditional Chinese medicine for many years.Aiming at the complicated interpretation of the cause，onset and process of infertility，he has treated main symptoms and minor symptoms of infertility by prescription group of traditional Chinese medicine and psychology explanation.In the treatment of infertility，he has gained rich experience.

Prescription group of traditional Chinese medicine；Infertility；Experience

R271.14，R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.027