李　英

慢性腎臟病(CKD)的主要死亡原因之一為心血管疾病(CVD)，包括心力衰竭、心肌梗死和心律失常等。我國CKD 2、3期患者CVD發(fā)生率分別為30.4%和46.3%，在透析患者中CVD發(fā)病率更高，占全因病死率的43%，其中18%為急性心肌梗死。透析患者心肌梗死發(fā)病率是非CKD患者的16～19倍。血液透析患者發(fā)生心肌梗死的預(yù)后差，1年死亡率為60%，5年死亡率為90%。因此，CKD與急性心肌梗死的關(guān)系密切，必須引起高度重視。

CKD并發(fā)CVD的危險因素包括傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素。傳統(tǒng)危險因素如高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常和高齡等；非傳統(tǒng)因素包括慢性炎癥、氧化應(yīng)激、高同型半胱氨酸(Hcy)血癥及尿毒癥相關(guān)因素[如貧血、礦物質(zhì)和骨異常(MBD)、高尿酸血癥等]。上述危險因素同時與急性心肌梗死相關(guān)。

傳統(tǒng)危險因素

高血壓隨著腎臟疾病的進展，高血壓的發(fā)病率越來越高，與估算的腎小球濾過率(eGFR)的下降幾乎成線性關(guān)系。研究顯示當(dāng)eGFR從85 ml/(min·1.73 m2)降至15 ml/(min·1.73 m2)，高血壓的發(fā)生率從65%升至95%。CKD合并高血壓患者內(nèi)皮細(xì)胞存在多種功能異常，高血壓可增加急性心肌梗死風(fēng)險。因此，降壓治療至關(guān)重要，宜選擇兼具降壓和腎臟保護作用的藥物。β受體阻滯劑具有抗心律不齊和抗局部缺血的作用，不僅降低患者住院率并且能夠降低急性心肌梗死的病死率。但是對于血液透析患者β受體阻滯劑引起低血壓的毒副作用較明顯，因為血液透析患者細(xì)胞外液容量變化較大。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物具有降壓和腎臟保護雙重功效，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活能夠提高心肌梗死后患者的存活率。ACEI或ARB可應(yīng)用于輕度腎功能不全或維持性血液透析患者，但需要監(jiān)測血鉀情況。

糖尿病CKD伴糖尿病患者CVD發(fā)生率為39.5%，高于非糖尿病患者，其心肌梗死住院病死率比非糖尿病患者增加1.5～2倍。研究顯示餐后高血糖是心肌梗死發(fā)生率和病死率增高的獨立危險因素之一，糖化血紅蛋白(HbA1c)每下降1%，致死性和非致死性急性心肌梗死發(fā)病率下降18%。CKD伴糖尿病患者常有糖尿病性周圍神經(jīng)病變，且患者群多為老年人，患無痛性心肌梗死機率增加。此類患者出現(xiàn)低血壓、心力衰竭及心律失常時應(yīng)高度警惕急性心肌梗死的可能，當(dāng)發(fā)生心肌梗死后，應(yīng)根據(jù)腎功能情況，個體化調(diào)整胰島素用量，避免發(fā)生低血糖。

脂質(zhì)代謝異常CKD患者常出現(xiàn)混合型血脂異常，即高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高。血脂異常加速了動脈粥樣硬化的發(fā)生，增加急性心肌梗死的風(fēng)險。研究顯示他汀類藥物能降低膽固醇、抗氧化、減緩內(nèi)皮功能紊亂、預(yù)防血管壁斑塊破裂、抗血小板聚集和血栓形成。2013年，KDIGO指南指出：對18～49歲且eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)但未接受長期透析或腎移植的患者，合并以下1種或1種以上情況時建議使用他汀類藥物治療：(1)冠心病(心肌梗死或冠脈血管化治療)；(2)糖尿??；(3)缺血性腦卒中病史；(4)估計10年冠脈死亡或非致命性心肌梗死風(fēng)險超過10%。對年齡≥50歲但未接受長期透析或腎移植的CKD患者推薦使用他汀類藥物治療。

非傳統(tǒng)危險因素

貧血CKD 3期以后患者常伴貧血，貧血導(dǎo)致血液攜氧下降，在冠狀動脈狹窄、冠脈儲備降低的情況下，只能通過提高心率來增加心肌供氧，而心率加快本身則會減少心肌的舒張期供血，使心肌的缺血缺氧加劇。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情予鐵劑、促紅細(xì)胞生成素(EPO)等藥物治療，達到靶目標(biāo)值即血紅蛋白(Hb)110～120 g/L。在心肌梗死缺血急性期EPO可減少心肌細(xì)胞的損傷，改善心肌梗死的長期預(yù)后。所以，糾正貧血對改善CKD合并急性心肌梗死患者的癥狀和預(yù)后具有重要意義。

MBD是CKD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，當(dāng)GFR下降30%時，磷就會在體內(nèi)潴留，比肌酐要早，CKD患者常見的鈣磷代謝紊亂是高血磷、低血鈣，前者尤為重要。鈣磷升高均可增加透析患者的死亡率，其中血磷每升高1 mg/dl心血管鈣化風(fēng)險增加61%、心血管死亡風(fēng)險上升50%。研究顯示我國透析患者鈣化的比例平均為83%，而我國主要使用含鈣磷結(jié)合劑，因此應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測血鈣水平。司維拉姆和碳酸鑭為非含鈣磷結(jié)合劑，與鈣劑相比降低死亡率22%，可選擇應(yīng)用。

高Hcy血癥普遍存在于慢性腎衰竭患者中，且隨著肌酐水平升高，血漿Hcy水平呈升高趨勢。Hcy會造成內(nèi)皮損傷和功能異常，破壞機體凝血和纖溶的平衡，使機體處于血栓前狀態(tài)，增加了CVD風(fēng)險。Hcy每升高5 μmol/L，冠心病事件增加20%，且獨立于冠心病傳統(tǒng)危險因素。研究顯示高Hcy血癥患者急性心肌梗死的發(fā)生率是Hcy低水平人群的3倍。因此應(yīng)該重視對Hcy水平的控制，補充B族維生素特別是葉酸可有效降低血漿Hcy水平。

高尿酸血癥國外研究顯示血尿酸每升高1 mg/dl發(fā)生急性心肌梗死風(fēng)險增加4%，降低血尿酸水平能夠有助于預(yù)防CKD患者急性心肌梗死的發(fā)生。方法包括飲食控制、增加尿酸排泄、堿化尿液和抑制尿酸生成。其中苯溴馬隆可用于eGFR>20 ml/(min·1.73m2)的腎功能不全患者，別嘌呤醇在腎功能下降時達到能耐受的最低有效劑量即可，eGFR<15 ml/(min·1.73m2)者禁用。

其他慢性炎癥、低蛋白血癥及酸堿平衡紊亂等因素在CKD合并CVD發(fā)生發(fā)展中也起著不可忽視的作用，應(yīng)及時給予干預(yù)治療。

總之，CKD與急性心肌梗死關(guān)系密切， CKD合并CVD高危人群應(yīng)監(jiān)測危險因素并積極干預(yù)，對降低急性心肌梗死發(fā)病率具有重要意義。