關(guān)天俊

長(zhǎng)期奮斗在臨床一線的腎內(nèi)科醫(yī)師可能深有感觸，自己已然成為半個(gè)心血管內(nèi)科醫(yī)師。這是為什么？因?yàn)槠綍r(shí)接觸到的慢性腎臟病(CKD)患者伴發(fā)心血管疾病(CVD)的概率太高了，CVD已成為CKD患者死亡的主要原因之一。以CKD 5期的透析患者為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，他們合并急性心肌梗死后1年和5年的死亡率分別達(dá)59%和90%，遠(yuǎn)高于合并腦卒中的死亡率。因此，提高臨床醫(yī)師對(duì)CKD合并急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)該疾病的防治顯得尤為重要。

CKD并發(fā)急性心肌梗死的特征

急性心肌梗死主要由冠狀動(dòng)脈狹窄引起，CKD并發(fā)急性心肌梗死的患者往往冠狀動(dòng)脈病變更彌漫、更重。因此，CKD患者心肌梗死的發(fā)生率比單純CVD患者更高。目前有研究表明CKD增加40%心肌梗死的危險(xiǎn)。

但有意思的是，并非所有CKD并發(fā)急性心肌梗死的患者均有冠狀動(dòng)脈狹窄。與單純CVD患者相比，CKD患者尤其是透析患者的急性心肌梗死不一定都存在冠狀血管主支狹窄，這可能與CKD患者原有的心肌疾病、小血管疾病(如高血壓、糖尿病、鈣磷沉積等致微小冠狀動(dòng)脈病變)、毛細(xì)血管密度減少及心肌細(xì)胞能量代謝異常相關(guān)，而左室肥厚引起的冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備減少更易發(fā)生缺血癥狀。

單純CVD患者發(fā)生急性心肌梗死疼痛的時(shí)間具有晝夜節(jié)律性，一般上午6～12時(shí)為癥狀發(fā)作高峰，下午12～18時(shí)為癥狀發(fā)作的又一高峰。而CKD并發(fā)急性心肌梗死則缺少這一典型的晝夜節(jié)律性，部分CKD患者甚至可在行常規(guī)血液透析后誘發(fā)急性心肌梗死。

CKD并發(fā)急性心肌梗死患者臨床表現(xiàn)多樣，有胸悶胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心源性休克、心悸氣促，部分患者甚至可無明顯不適，部分CKD患者可在行常規(guī)血液透析時(shí)(后)誘發(fā)急性心肌梗死。這提醒我們?cè)谂R床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，當(dāng)CKD患者并發(fā)急性心肌梗死時(shí)早期發(fā)現(xiàn)并積極處理。

CKD并發(fā)急性心肌梗死的防治

總體上，CKD并發(fā)急性心肌梗死的治療與其他一般缺血性心臟病患者無明顯不同。需要特別指出的是，CKD患者在未發(fā)生急性心肌梗死前就應(yīng)加強(qiáng)防治，包括控制血壓、血糖，調(diào)脂，預(yù)防性抗凝、補(bǔ)充肉堿等。CKD并發(fā)急性心肌梗死的病因以糖尿病腎病居多，年齡、腎功能狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，血紅蛋白濃度低及心肌酶升高提示預(yù)后不良。CKD并發(fā)急性心肌梗死患者臨床表現(xiàn)多樣，有的甚至較為隱匿，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CKD患者的觀察，注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理急性心肌梗死。

急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心力衰竭、心律失常和心臟破裂，尤其是CKD 5期血液透析并發(fā)急性心肌梗死的患者，因常規(guī)血液透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，更加重了病死率。因此，急性心肌梗死是常規(guī)血液透析的相對(duì)禁忌證，對(duì)于此類患者，我們建議予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，尤其是那些伴低血壓、嚴(yán)重心律失常或需要大量輸液的患者。CRRT能持續(xù)、大量、緩慢地清除體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，同時(shí)還能清除炎癥介質(zhì)，使末梢血管阻力和心輸出量增加，減少透析中的并發(fā)癥，明顯降低患者的病死率。

總之，我們應(yīng)提高對(duì)CKD合并急性心肌梗死的重視，盡早干預(yù)，必要時(shí)可采用CRRT等技術(shù)支持。