王蘊(yùn)若　吳　昊　王惠新　汪秀英　陳茂杰

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的“生命線”。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是MHD患者首選的血管通路模式，其中最常用的是腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，也稱標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。但由于終末期腎病患者在接受透析治療前，已進(jìn)行長期的輸液治療，許多患者前臂的頭靜脈已遭到破壞，無法進(jìn)行常規(guī)內(nèi)瘺手術(shù)。此外，隨著透析質(zhì)量的不斷提高，患者存活時(shí)間不斷延長，內(nèi)瘺血管長期反復(fù)的穿刺易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最終導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺失去功能。前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺就成為一種替代通路。本文報(bào)道徐州市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科近3年使用前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺行MHD治療的情況，評(píng)價(jià)兩種內(nèi)瘺作為血管通路的透析充分性，比較其并發(fā)癥，探討前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺在MHD治療中的臨床意義。

圖1　微創(chuàng)游離貴要靜脈　　圖2　制作皮下隧道至橈動(dòng)脈　　圖3　與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合

對(duì)象及方法

對(duì)象選取2010年10月至2012年9月新建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，并在本院血液凈化中心行MHD治療的患者86例，所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，隨訪13～37月，觀察終點(diǎn)為2013-11-31。其中前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺手術(shù)13例(A組)，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺組73例(B組)。

入選條件A組：(1)彩超檢測(cè)頭靜脈內(nèi)徑<1.5 mm；(2)頭靜脈多發(fā)狹窄、閉塞，球囊擴(kuò)張術(shù)效果不理想或因費(fèi)用過高患者無法承擔(dān)；(3)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺失功；(4)彩超檢測(cè)貴要靜脈內(nèi)徑>2.0 mm，同側(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈血運(yùn)好。A組中男性9例，女性4例，平均年齡59.4±12.1歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎5例(38.5%)，糖尿病腎病4例(30.8%)，高血壓腎病3例(23.1%)，梗阻性腎病1例(7.7%)，其中初次做內(nèi)瘺手術(shù)7例(53.8%)，2次手術(shù)4例(30.8%)，3次手術(shù)2例(15.4%)。2例(15.4%)患者因長期靜脈輸液，導(dǎo)致前臂頭靜脈中上1/3段以上部分狹窄或閉鎖，6例(46.1%)原橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺多發(fā)狹窄或假性動(dòng)脈瘤等，導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能。

B組：彩超檢測(cè)頭靜脈內(nèi)徑>1.6 mm，同側(cè)橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈血運(yùn)好。B組男性42例，女性31例，平均年齡50.2±17.6歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎39例(53.4%)，糖尿病腎病8例(11.0%)，高血壓腎病21例(28.8%)，多囊腎3例(4.1%)，梗阻性腎病1例(1.4%)，腎動(dòng)脈狹窄1例(1.4%)，其中初次做內(nèi)瘺手術(shù)71例(97.3%)，2次手術(shù)2例(2.7%)。

兩組患者術(shù)前均做心臟功能評(píng)估，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，彩超檢查心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)>50%，無心功能不全、嚴(yán)重低血壓或高血壓。

手術(shù)方法

A組

術(shù)前準(zhǔn)備肘上扎輸液皮條，指腹輕觸貴要靜脈，記號(hào)筆標(biāo)記其走行及分支。彩超檢查前臂血管，測(cè)血管內(nèi)徑、范圍、血流量，了解有無血管壁病變和血栓。設(shè)計(jì)手術(shù)方案，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。

手術(shù)方法游離貴要靜脈，于前臂尺側(cè)沿貴要靜脈走行分別行縱向切口3～4個(gè)，各約3～4 cm，取材長度盡可能長，主張由腕部分離到肱骨內(nèi)上髁水平，游離貴要靜脈，結(jié)扎所有分支，結(jié)扎遠(yuǎn)心端后切斷，從近心端切口抽取出貴要靜脈(圖1)。

肝素生理鹽水沖洗貴要靜脈，適當(dāng)加壓使血管擴(kuò)張。于腕部橈動(dòng)脈走行處相應(yīng)部位行縱向切口3 cm，游離橈動(dòng)脈約2～3 cm。

制作皮下隧道：采用帶Cuff導(dǎo)管置入術(shù)使用的隧道針建立皮下隧道，通過較長走行的皮下隧道(使頭靜脈盡可能多地轉(zhuǎn)位至掌面，并保證盡可能小的弧度)引導(dǎo)貴要靜脈向橈動(dòng)脈靠攏(圖2)。

橈動(dòng)脈管壁縱向切口8 mm，修剪貴要靜脈末端與之匹配，使用7～0血管縫合線，行連續(xù)雙外翻端側(cè)吻合(圖3)。

B組術(shù)前準(zhǔn)備(同A組)。

手術(shù)方法于腕部橈動(dòng)脈走行處相應(yīng)部位行縱向切口3 cm，游離頭靜脈，結(jié)扎所有分支，結(jié)扎遠(yuǎn)心端后切斷。

近心端頭靜脈用肝素生理鹽水沖洗，適當(dāng)加壓使血管輕度擴(kuò)張，判斷血管通暢程度。游離橈動(dòng)脈約2 cm，結(jié)扎所有分支。

吻合血管方法同A組。

B組中4例因既往腕部橈動(dòng)脈直接穿刺致動(dòng)脈瘤形成，予切除動(dòng)脈瘤后，與頭靜脈做雙外翻端端吻合。1例術(shù)后3h吻合口附近動(dòng)脈血栓形成，改端端吻合。

術(shù)后干預(yù)措施兩組術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜多發(fā)斑塊形成、內(nèi)膜局部增生明顯、管壁明顯增厚、管壁鈣化嚴(yán)重的患者，術(shù)后予氯吡格雷75 mg/d，口服1～2周，阿司匹林100 mg/d，長期口服。

術(shù)后維護(hù)術(shù)后2周左右拆線，8周以后、內(nèi)瘺成熟方可使用。透析后盡量縮短穿刺的壓迫時(shí)間，并避免在同一部位反復(fù)穿刺。避免用衣服或身體壓迫血管，透析時(shí)適量脫水，以免發(fā)生低血容量、低血壓，導(dǎo)致血栓形成，阻塞吻合口。一旦吻合口血栓形成，應(yīng)積極行溶栓治療或手術(shù)探查。

透析方式兩組患者均采用聚砜膜透析器，面積1.4～1.6 m2，血流量維持在200～300 ml/min，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，每次透析4h，2～3次/周。

以低分子肝素抗凝為主，從靜脈端一次性注入3 000～5 000 IU。少數(shù)患者使用肝素鈉抗凝，首劑為0.3～0.5 mg/kg，追加量為5～10 mg/h。根據(jù)透析器及管路凝血情況、患者出血傾向及拔針后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間等調(diào)整劑量，制定個(gè)體化抗凝方案。

動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離內(nèi)瘺吻合口>5～6 cm，針尖向吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，針尖向心方向穿刺，兩針之間的距離>8～10 cm，穿刺方式以繩梯法為主，拔針后予無菌紗布按壓，以不出血且感到震顫為原則，壓迫時(shí)間為20～30 min。

觀察指標(biāo)

透析充分性指標(biāo)每3月檢測(cè)一次尿素清除指數(shù)(Kt/V)，取平均值。Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF×W，R= Ct/Co，其中Ct和Co分別為透析后及透析前尿素氮值，t為透析時(shí)間，UF為透析超濾量，W為透析后干體重量。

記錄觀察期間透析中血流量、內(nèi)瘺靜脈可穿刺長度(從距離內(nèi)瘺口近心端5 cm處至肘橫紋水平)、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺使用時(shí)間。研究終點(diǎn)前1個(gè)月行心臟超聲檢測(cè)心臟EF，記錄兩組患者研究期間感染、血栓、死亡發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較差異性用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

手術(shù)及內(nèi)瘺成熟情況A組13例患者手術(shù)均為一次成功，切口愈合快，術(shù)后2～3月開始使用，血流量220～300 ml/min，目前已使用18.2±8.5月。B組73例患者除1例圍手術(shù)期出現(xiàn)血栓栓塞需手術(shù)修復(fù)外，余均一次成功，術(shù)后2月開始使用，目前已使用20.3±7.3月。兩組患者在年齡、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、尺動(dòng)脈內(nèi)徑、透析血流量、術(shù)前及術(shù)后心臟EF值、內(nèi)瘺血管可穿刺長度、Kt/V、血管內(nèi)膜病變、并發(fā)癥、通路使用時(shí)間方面無差異(P>0.05)，同組患者比較手術(shù)前后EF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組手術(shù)時(shí)間、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、抗凝比例高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

并發(fā)癥情況隨訪13～37月，兩組患者均未出現(xiàn)感染、充血性心力衰竭、腫脹手綜合征、竊血綜合征和肢體缺血。A組中1例(7.7%)出現(xiàn)靜脈瘤樣擴(kuò)張，1例(7.7%)血栓形成，手術(shù)取栓失敗，退出使用。B組12例(16.4%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例(1.4%)因術(shù)前頭靜脈過細(xì)，內(nèi)徑1.6 mm，術(shù)后8周測(cè)血流量過低，退出使用。8例(11.0%)出現(xiàn)血栓栓塞，其中4例(5.5%)尿激酶溶栓再通，3例(4.1%)手術(shù)后再通,1例(1.4%)手術(shù)再通失敗，更換對(duì)側(cè)肢體重新造瘺。2例(2.7%)出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)上肢嚴(yán)重腫脹，影像學(xué)檢查示同側(cè)頭臂干部位血管阻塞，予介入治療后癥狀略減輕。2例(2.7%)出現(xiàn)內(nèi)瘺靜脈部分管壁狹窄致血流量減小，無法滿足透析需要，予手術(shù)修復(fù)(表2)。

表1　兩組患者手術(shù)及內(nèi)瘺成熟情況

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

退出情況A組4例(30.8%)退出使用，其中2例(15.4%)死亡(其中肺部感染誘發(fā)心力衰竭1例，腫瘤晚期1例)；1例(7.7%)腎移植；1例(7.7%)血栓形成且手術(shù)取栓失敗改為長期導(dǎo)管。B組10例(13.7%)退出使用，其中5例(6.8%)死亡 (其中嚴(yán)重高血壓誘發(fā)心力衰竭1例，急性心肌梗死誘發(fā)心力衰竭2例，腦血管意外2例)；3例(4.1%)腎移植；1例(1.4%)血流量<200 ml/min改為長期導(dǎo)管；1例(1.4%)改腹膜透析。B組長期使用率高于A組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者轉(zhuǎn)歸比較

討　　論

血液透析的長期血管通路有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺、深靜脈Cuff導(dǎo)管等。理想的血管通路應(yīng)該具備以下特征：(1)容易重復(fù)建立體外血液循環(huán)并保證血流量充分；(2)在透析結(jié)束時(shí)血流量可較快速并安全地逐漸減少到零；(3)能長期的使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；(4)無明顯的并發(fā)癥；(5)可防止感染。迄今僅有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最接近這一標(biāo)準(zhǔn)，因此2006年美國腎臟病基金會(huì)(NKF)修訂的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)關(guān)于血管通路指南推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為首選[1]。1966年，Brescia等[2]首次將橈動(dòng)脈與頭靜脈于皮膚下吻合，建立了第一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，又稱標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。建立內(nèi)瘺常用血管：橈動(dòng)脈-頭靜脈、尺動(dòng)脈-貴要靜脈、橈動(dòng)脈-肘前靜脈、肱動(dòng)脈-肘前靜脈等。選擇原則：先遠(yuǎn)端后近端、先非慣用手后慣用手、先橈側(cè)后尺側(cè)、先上肢后下肢。在腕部制作初級(jí)內(nèi)瘺是第一考慮，第二考慮就是作前臂血管轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺，第三是肘窩內(nèi)瘺和上臂內(nèi)瘺，上肢血管移植內(nèi)瘺僅在自體血管不能再利用時(shí)被采用[3-6]。

隨著MHD患者生存年限的延長及糖尿病、高血壓、肥胖癥等疾病發(fā)病率的增加，自體內(nèi)瘺的建立越來越困難，其相關(guān)并發(fā)癥也越來越多。內(nèi)瘺失功的主要原因是內(nèi)瘺血栓形成，早期為自身血管條件差(如頭靜脈過細(xì)、動(dòng)脈硬化)，以及內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)操作粗暴，損傷血管內(nèi)皮，吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良，引起血管扭曲、痙攣，術(shù)后包扎過緊壓迫血管等[7]。晚期內(nèi)瘺血栓形成和血容量不足、血壓低、超濾過多、透析結(jié)束后綁帶綁扎時(shí)間過長及穿刺不良、反復(fù)穿刺致血管內(nèi)膜損傷、血腫壓迫有關(guān)[8]。當(dāng)各種原因?qū)е虑氨垲^靜脈無法利用時(shí)，前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺就成為一種替代，不影響將來肘窩內(nèi)瘺、上臂內(nèi)瘺和人造血管移植內(nèi)瘺的制作，在長期通暢率和臨床應(yīng)用上僅次于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺[9]。

2007年，何君君等[10]報(bào)道7例貴要靜脈轉(zhuǎn)位前置與橈動(dòng)脈吻合建立血管內(nèi)瘺，取得較好的臨床效果。同年，冉峰等[11]報(bào)道應(yīng)用貴要靜脈與肱動(dòng)脈行端側(cè)連續(xù)外翻縫合建立血管內(nèi)瘺。2009年，Jenning等[12]報(bào)道58例貴要靜脈轉(zhuǎn)位血管內(nèi)瘺手術(shù)。2010年，安茂竹等[13]報(bào)道29例前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立血管內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用，大部分病例采用二期手術(shù)，隨訪2年效果良好。2013年，王蘊(yùn)若等[14]報(bào)道微創(chuàng)下前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，隨訪效果好。由于常規(guī)的貴要靜脈轉(zhuǎn)位手術(shù)切口長、損傷大，我們采取了微創(chuàng)手術(shù)，逐段開窗，減少了感染、愈合較慢等并發(fā)癥，手術(shù)切口較美觀[14]。本研究表明，前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺相比較，在透析充分性、透析血流量、內(nèi)瘺使用時(shí)間、并發(fā)癥上無明顯差別，雖然手術(shù)時(shí)間、內(nèi)瘺成熟時(shí)間長于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺仍是一個(gè)很好的替代，與上述研究結(jié)果一致。

關(guān)于內(nèi)瘺的成熟標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國內(nèi)外的一些文獻(xiàn)資料，我們總結(jié)如下：(1)可滿足透析血流量要求，透析時(shí)無靜脈塌陷及再循環(huán)等表現(xiàn)，透析時(shí)泵血流量在350～500 ml/min；(2)內(nèi)瘺靜脈壁增生肥厚，拔出穿刺針后可收縮止血,穿刺點(diǎn)周圍無血腫；(3)內(nèi)瘺靜脈管徑擴(kuò)張，可供穿刺的血管長度增加，最好能>10 cm，允許2 根穿刺針反復(fù)穿刺；(4)1月能夠使用內(nèi)瘺透析>6次，每次透析Kt/V>1.2[15]。本研究中貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的成熟時(shí)間長于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，考慮與游離的血管較長，轉(zhuǎn)位后與皮下組織重新粘連固定需一定時(shí)間有關(guān)。

術(shù)前應(yīng)對(duì)心臟功能進(jìn)行評(píng)估，彩超檢查中，EF是較好的評(píng)價(jià)指標(biāo)，EF<40%及有明顯肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)避免行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)[16,17]。本研究中兩組患者術(shù)前心臟功能對(duì)內(nèi)瘺手術(shù)均無禁忌，EF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)測(cè)EF值與術(shù)前比較無明顯差異，說明兩種內(nèi)瘺對(duì)心臟功能均無影響。

熟練的顯微外科技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，操作注意事項(xiàng)包括：(1)保護(hù)血管，操作輕柔，防止劇烈牽拉，禁止夾持血管內(nèi)膜，擬手術(shù)血管禁止穿刺。(2)貴要靜脈有足夠的長度可供應(yīng)用，能轉(zhuǎn)位前置于前臂全程。在肱骨內(nèi)上髁平面，貴要靜脈位于肘窩的前尺側(cè)，距肱骨內(nèi)上髁平均直線距離為2.9 cm，建議選擇此點(diǎn)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(皮下隧道入口)。(3)做皮下隧道深淺適中，過深不利于穿刺，過淺會(huì)皮下出血。選擇帶Cuff導(dǎo)管的隧道針做隧道時(shí)組織血管損傷小。(4)吻合血管時(shí)避免扭曲成角或張力過大。(5)盡量選擇端側(cè)吻合，既保持動(dòng)脈的連續(xù)性而不影響遠(yuǎn)端肢體的血供，又保證內(nèi)瘺的通暢，對(duì)瘺口大小可調(diào)節(jié)。(6)連續(xù)雙外翻縫合，避免內(nèi)膜的剝脫。(7)遠(yuǎn)離血管瘢痕或硬化處分離及吻合。(8)縫合皮膚后，勿加壓包扎。(9)術(shù)時(shí)還應(yīng)注意貴要靜脈和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，可交互騎跨，要避免損傷該神經(jīng)。

小結(jié)：采用微創(chuàng)手術(shù)方式的前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺均可達(dá)到充分透析且并發(fā)癥少，微創(chuàng)的前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺是無法建立標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺時(shí)的一種良好替代。

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