陜西省寶雞市陳倉醫(yī)院外一科（寶雞721300） 張宏哲 寧小旭 高軍峰 王康平

急性結(jié)石性膽囊急炎局部炎癥水腫及粘連往往嚴(yán)重，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)難度大，如處理不當(dāng)，常發(fā)生膽管損傷及周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院自2001年6月至2012年12月對360例急性結(jié)石性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組360例，男98例，女262例，年齡21～68歲。其中伴膽囊管或頸部有結(jié)石嵌頓167例，膽囊壁壞疽21例，膽囊腔內(nèi)積膿6例。病史最短者6月，最長者8年，急性炎癥期病程1～14d。術(shù)前均有右上腹疼痛。查體中有壓痛、肌緊張者198例，可觸及腫大膽囊者161例，Murphy，s征陽性者284例。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高者29例。術(shù)前B超檢查均提示膽囊結(jié)石，膽囊不同程度的腫大，膽囊壁厚≤0.3cm者92例，在0.4～0.5cm者219例，≥0.6cm者49例，有159例膽囊壁呈雙邊影。合并膽源性胰腺炎者20例。

2 方 法 術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管全麻，仰臥位，頭高腳低10～15度，左側(cè)傾斜10度。術(shù)中觀察：全組病例均膽囊腫大，張力增高，膽囊壁有不同程度的增厚。有10例無結(jié)石嵌頓患者，膽囊區(qū)無粘連或僅有少許大網(wǎng)膜與膽囊或肝臟疏松粘連，膽囊壁無明顯壞疽；有結(jié)石嵌頓的167例患者中，有26例大網(wǎng)膜與肝臟及膽囊粘連較緊密，肝門區(qū)形成封閉，不能看見膽囊；有3例胃、橫結(jié)腸及十二指腸與膽囊壁緊密粘連。膽囊壁呈黑綠色壞死者21例。術(shù)中實(shí)規(guī)范操作者285例，順逆結(jié)合切除者51例，膽囊大部分切除者16例，中轉(zhuǎn)開腹8例。本組于術(shù)區(qū)小網(wǎng)膜孔置腹腔引流管者276例。

3 結(jié) 果 手術(shù)和病理檢查均證實(shí)診斷。LC時間10～60min，平均35min。術(shù)中出血量約50～300m1，平均120ml。術(shù)后不習(xí)慣在床上排尿者5h后可下床排尿，24～48h根據(jù)患者對疼痛的耐受情況下床活動；飲食恢復(fù)情況：10h內(nèi)胃腸功能恢復(fù)進(jìn)半流食者244例，24～48h胃腸功能恢復(fù)進(jìn)半流食者99例，72h以上胃腸功能恢復(fù)者17例（其中中轉(zhuǎn)開腹8例）。腹腔引流管于術(shù)后24～96h無明顯液體流出后拔除；術(shù)后住院4～9d；術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹8例，均膽囊積膿，因膽囊與周圍臟器致密粘連，膽囊三角粘連緊密，膽囊管、膽總管、肝總管“三管”關(guān)系無法辨認(rèn)。開腹手術(shù)者均于術(shù)后7～9d拆線痊愈出院。切口甲級愈合349例，11例臍部傷口感染，經(jīng)傷口換藥而愈合。本組未出現(xiàn)膽漏、膽管或胃腸道損傷，無術(shù)后腹腔出血、肝下積液等并發(fā)癥發(fā)生，無1例死亡。322例獲6月以上隨訪，無腸粘連、腸梗阻及膽道功能紊亂等并發(fā)癥。

討 論

LC因其創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。本組資料顯示，急性結(jié)石性膽囊炎癥狀發(fā)作在72h內(nèi)行LC是安全可行的；慢性炎癥者末次癥狀緩解1周后，膽囊區(qū)無壓痛，無肝區(qū)扣擊痛，既往無黃疸病史，B超檢查膽總管≤0.6cm，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查正常，亦可行LC手術(shù)；對于術(shù)中見膽囊壁粘連纖維化嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)不清、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)可有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生率［2］，降低LC的中轉(zhuǎn)開腹率［3］，同樣亦達(dá)到了LC的微創(chuàng)外科效果。

本組中轉(zhuǎn)8例均為既往有劇烈膽絞痛發(fā)作史，本次發(fā)病l周以上，其中1例有明顯的右上腹腹膜刺激征，另外1例體溫在38.8℃，有10例白細(xì)胞達(dá)18.9×l06／L，中性粒細(xì)胞80%以上。對于有腹膜炎體征或有腹腔感染征象者應(yīng)避免選擇LC術(shù)式。對于手術(shù)操作困難，則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

通過本組的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎的LC術(shù)除應(yīng)遵循LC手術(shù)原則外，尚應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①周圍組織如胃腸道、網(wǎng)膜等與膽囊之間粘連無解剖間隙，此時應(yīng)切開粘連處膽囊漿膜層，于漿膜下分離將漿膜層留于粘連組織上，預(yù)防周圍組織損傷；腫大膽囊可于膽囊底部壁上穿刺或灼孔減壓［4］；減壓后，抓持壺腹部，切開壺腹部漿膜使部分水腫液溢出，更有利于抓持牽引；②Calot三角因炎癥、水腫組織增厚粘連，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜化，解剖分離時應(yīng)緊靠膽囊壺腹部切開漿膜層，向膽囊管、肝總管、膽總管方向小心解剖、仔細(xì)分離；頸部結(jié)石妨礙手術(shù)操作時，可用組織分離鉗將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，不易松動者，可切開取出結(jié)石。膽囊管較粗者，采用階梯狀鈦夾鉗夾法夾閉膽囊管，炎癥水腫較重者，可使用4號絲線先結(jié)扎膽囊管，于結(jié)扎變細(xì)處再用鈦夾夾閉膽囊管；對于不同來源的變異膽囊動脈可采取不同的方法進(jìn)行處理［5］。不需要強(qiáng)調(diào)膽囊動脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動脈走行能鈦夾夾閉即可；膽囊動脈無法辨認(rèn)，忌強(qiáng)行分離，沿膽囊壁階梯狀鈦夾夾閉并切斷膽囊三角處系膜至肝床即可。③術(shù)中結(jié)石落入腹腔或切口內(nèi)者，應(yīng)逐一取出，避免殘留結(jié)石導(dǎo)致遷延不愈的慢性腹腔內(nèi)感染或切口感染。本組臍部切口感染1例為對膽囊壁污染切口導(dǎo)致感染認(rèn)識不足所致，后來我們對炎癥稍重者采用標(biāo)本袋裝入取出膽囊標(biāo)本，有效的避免了切口感染。

［1］鄒宏雷，張都民，杜 鵑.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的復(fù)雜情況及對策［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（2）：204-207.

［2］賈延慶，胡衛(wèi)軍，胡江波，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（10）：1314-1316.

［3］郭 峰，吳耀祿，張 磊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治體會［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（10）：1387-1388.

［4］于 毅，曹文聲，范欽橋，等.70歲以上老年患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（3）：223-224.

［5］朱東林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎46例體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：132-133.