陜西省延安市人民醫(yī)院骨科三病區(qū)（延安716000） 靳延利 苗 強(qiáng) 薛森林 馮 鵬

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種累及中軸關(guān)節(jié)并導(dǎo)致結(jié)構(gòu)受損和功能受限的慢性炎癥病變，部分患者髖關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛、僵直或者固定屈曲畸形，髖關(guān)節(jié)受累發(fā)病率達(dá)25%～50%，雙側(cè)同時(shí)受累者占90%［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前治療AS引起髖關(guān)節(jié)晚期病變有效的治療方法。我科2000年12月至2010年11月，對(duì)AS累及髖關(guān)節(jié)患者49例（70髖）初次行THA治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組49例（70髖），男46例（67髖），女3例（3髖），年齡28～58歲，平均33．6歲；其中單側(cè)28例，雙側(cè)21例（其中同時(shí)一期置換者18例）。術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度平均39．41±30．70°（0°～101°），總活動(dòng)度平均59．40±28．93°（0～105°）；Harris評(píng)分平均40．79±19．25分（1～69分）。49例患者中有關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直7例（11髖）、關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直10例（18髖）；術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲畸形共18例（33髖），屈髖畸形28．47±10．18°（10～45°）。所有患者診斷均符合1984年修改的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受初次THA的AS患者；臨床及影像學(xué)資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折者；THA后翻修者；各種原因拒絕隨訪者；臨床資料和（或）影像學(xué)資料不齊全者。

2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者心肺功能，脊柱、骨盆、膝關(guān)節(jié)的畸形和功能狀況進(jìn)行評(píng)估，確定術(shù)中所選假體類型、手術(shù)順序及假體安放位置。術(shù)前1周停用阿司匹林等非甾體抗炎藥物，以降低圍手術(shù)期消化道出血及防止術(shù)后創(chuàng)面出血，控制術(shù)前炎癥活動(dòng)，ESR＜30mm／h，CRP＜5mg／L。對(duì)1年內(nèi)服用大劑量糖皮質(zhì)激素或正在使用的患者，術(shù)中、術(shù)后根據(jù)情況改用靜脈給藥治療。②手術(shù)方法：所有患者根據(jù)情況行聯(lián)合麻醉或全身麻醉后采用改良后外側(cè)入路，顯露髖關(guān)節(jié)后常規(guī)性股骨頸截骨及髖臼處操作，術(shù)中髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直或脫位失敗者，先行股骨頸截骨，后尋找真臼并原位打磨造臼。及時(shí)徹底清除攣縮關(guān)節(jié)囊壁，術(shù)中依據(jù)髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度，適當(dāng)松解軟組織，注意保護(hù)重要神經(jīng)、血管。③術(shù)后處理：麻醉清醒后術(shù)肢穿防旋鞋保持外展中立位抬高。術(shù)后12h拔除引流管，給予靜脈滴注抗生素3～5d，口服非甾體抗炎藥預(yù)防異位骨化，并及時(shí)應(yīng)用藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵(lì)患者術(shù)后24h行股四頭肌及術(shù)側(cè)下肢CPM功能鍛煉。

3 療效評(píng)估 ①采用Harris功能評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后整體功能進(jìn)行評(píng)定（≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差）。②對(duì)術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和屈曲畸形糾正情況進(jìn)行對(duì)比。③術(shù)后X線片測(cè)量髖臼外展角和前傾角［2］，評(píng)定髖臼安放位置；異位骨化評(píng)定采用Brooker分級(jí)法。④滿意度調(diào)查（分：滿意、基本滿意、一般和不滿意）。⑤并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Harris功能評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)；患者術(shù)前術(shù)后隨訪時(shí)Harris功能評(píng)分優(yōu)良率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

平均隨訪5．53（3～10）年。所有患者術(shù)后臨床癥狀及髖關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善，都能生活自理或部分自理，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形均得到明顯矯正。①Harris評(píng)分：術(shù)后84．54±7．29分與術(shù)前40．79±19．25分比較差異顯著（P＜0．01）。其中優(yōu)26例，良28例，優(yōu)良率為77．1%。②髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度80．37°±1．08°（55°～100°），與術(shù)前39．41±30．70°比較差異顯著（P＜0．01）；術(shù)后髖關(guān)節(jié)總活動(dòng)度平均為153．40°±44．29°，與術(shù)前總活動(dòng)度平均59．40±28．93°比較差異顯著（P＜0．01）。③術(shù)后X線片測(cè)量髖臼杯假體的外展角度平均為43．37°±2．63°，前傾角平均14．51°±2．31°。假體位置良好，未見松動(dòng)、移位及明顯下沉。④患者滿意度調(diào)查：滿意15例，基本滿意31例，一般22例，不滿意2例，滿意率達(dá)65．7%。⑤并發(fā)癥：1例患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失，術(shù)前髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲約90°，術(shù)后1年屈曲60°，內(nèi)收、外展分別為15°、10°，內(nèi)外旋明顯受限，Harris評(píng)分72分。3例（3髖，4．29%）髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)輕度異位骨化（Ⅰ級(jí)2髖，Ⅱ級(jí)1髖）未影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。

討 論

1 麻醉、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征 AS患者累及髖關(guān)節(jié)特別是出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，若同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換者，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者全身狀況。對(duì)于存在頸部強(qiáng)直患者如采用全身麻醉，應(yīng)首先做好氣管切開準(zhǔn)備，防止因頸部后伸困難給氣管插管帶來不便或下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致患者張口困難，以確?；颊呱踩S發(fā)病年齡越小，病情進(jìn)展越快，病變?cè)街?，疼痛與髖關(guān)節(jié)功能受限的程度越大，他們更加需要行THA［3］，并且AS患者往往伴有髖關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致髖部周圍肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，萎縮加重，術(shù)后功能恢復(fù)越差，手術(shù)難度越大［4］。所以髖關(guān)節(jié)病變患者早期行THA有利于緩解患者術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)。也有學(xué)者認(rèn)為不宜將手術(shù)年齡降的過低，因年輕AS患者術(shù)后活動(dòng)量大，尤其有脊柱強(qiáng)直伴或不伴脊柱后凸畸形的患者，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)機(jī)械活動(dòng)的需要增加，易造成假體失敗，不可避免患者一生中需多次翻修，并且翻修手術(shù)的并發(fā)癥可能較初次置換嚴(yán)重［5］。對(duì)于何時(shí)行THA最佳，作者傾向于早期，對(duì)于髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬經(jīng)藥物等保守治療療效不佳或者不確定、功能障礙嚴(yán)重影響患者正常生活時(shí)可行THA，不僅可以解除患者臨床癥狀，還可以減輕患者心理痛苦。本組研究的手術(shù)指征為：髖關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物等保守治療效果不佳，功能障礙嚴(yán)重影響患者生活、工作，同時(shí)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞者可行THA。

2 髖臼處理及髖臼假體的安放 AS患者尤其是出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直者能否正確造臼、確定髖臼前傾角是THA術(shù)中較為關(guān)鍵一步［3］。造臼的關(guān)鍵是正確辨認(rèn)真臼的位置，因發(fā)生骨性強(qiáng)直患者尋找原髖臼位置存在一定困難，可利用髖臼周圍馬蹄窩內(nèi)脂肪不會(huì)消失的特征來確定，也可將頭臼融合處緊密結(jié)合的關(guān)節(jié)囊徹底清除，其在髖臼側(cè)的結(jié)合處為原髖臼位置。筆者認(rèn)為清理髖臼時(shí)應(yīng)將殘余股骨頭徹底清除，防止錯(cuò)誤地安放髖臼假體。對(duì)于沒有明顯骨盆畸形的AS患者髖臼打磨過程中保持髖臼銼呈外展（45°±10°），前傾（10°±5°）［6］。AS患者的髖關(guān)節(jié)常伴有多種畸形，如屈曲畸形、內(nèi)收或內(nèi)旋、外旋畸形等，術(shù)中需要根據(jù)畸形程度適當(dāng)調(diào)整髖臼角度，否則會(huì)增加髖關(guān)節(jié)脫位的可能性。因此對(duì)于單純髖關(guān)節(jié)屈曲畸形者，髖臼前傾角適當(dāng)增大，股骨假體前傾角適當(dāng)減少；對(duì)合并下肢內(nèi)收畸形患者術(shù)中可切斷部分?jǐn)伩s內(nèi)收肌肌腱，髖臼假體外展角度應(yīng)適當(dāng)減少，這樣處理可能會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的外展，但可增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［7］；對(duì)合并下肢內(nèi)旋畸形者，髖臼前傾角應(yīng)適當(dāng)減少，股骨假體前傾角適當(dāng)加大。另外，AS患者往往存在脊柱后凸畸形，存在不同程度的骨盆后傾。Tang等［8］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者骨盆后旋20°以上時(shí)，根據(jù)后旋角度適當(dāng)調(diào)整髖臼假體角度，建議合并脊柱嚴(yán)重后凸畸形及髖關(guān)節(jié)畸形者，先行脊柱矯形手術(shù)，防止骨盆過伸，可減少THA術(shù)后前脫位發(fā)生率。在本研究中患者脊柱未見明顯后凸畸形，術(shù)中將髖臼前傾角按正常髖臼安放角度外展（45°±10°），前傾（10°±5°），并適當(dāng)調(diào)整股骨假體前傾角，隨訪過程中均未出現(xiàn)撞擊、脫位等并發(fā)癥。

3 術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失與異位骨化 本組患者中1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失，AS患者尤其是術(shù)前髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直者行THA后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減低，大約6%～100%會(huì)出現(xiàn)術(shù)后再僵直導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失［9］。其可能的因素是：①THA只是對(duì)疾病累及的髖關(guān)節(jié)人為的進(jìn)行功能修復(fù)，并不能阻止疾病本身的進(jìn)展；手術(shù)操作過程中對(duì)局部產(chǎn)生刺激出現(xiàn)局部瘢痕化，也會(huì)加劇髖周組織纖維化造成髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失；而且對(duì)于病情較長(zhǎng)AS患者伴有髖部周圍肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮，不僅影響術(shù)后功能恢復(fù)而且可能也是造成活動(dòng)度減少的因素；②AS發(fā)病過程早期表現(xiàn)為滑膜炎，關(guān)節(jié)間隙狹窄，纖維性融合，晚期出現(xiàn)骨性融合，部分患者在早期就接受THA，隨著病情進(jìn)展到晚期可再發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。異位骨化是THA后可能發(fā)生的并發(fā)癥之一，Tang等［8］報(bào)道AS患者THA后異位骨化的發(fā)生率高達(dá)20%～70%，嚴(yán)重的異位骨化（BrookerⅢ、Ⅳ級(jí)）對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能可能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。異位骨化的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①處于活動(dòng)期的AS患者，疾病本身就可能會(huì)造成異位骨化；②手術(shù)操作過程中不可避免造成髖周軟組織損傷、打磨髖臼及股骨頸截骨過程中可能殘留碎骨［5］。Bhan等［9］指出對(duì)術(shù)前髖關(guān)節(jié)發(fā)生完全骨化患者更應(yīng)警惕術(shù)后異位骨化的發(fā)生，對(duì)患者可應(yīng)用藥物使異位骨化發(fā)生率降至13%。本研究納入患者術(shù)中輕柔操作，盡量減少對(duì)髖周軟組織的損傷，髖臼打磨及股骨頸截骨后均徹底用生理鹽水徹底沖洗，盡可能清除殘留碎屑，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用塞來昔布2周緩解AS患者疼痛及預(yù)防異位骨化形成同時(shí)控制術(shù)前炎癥活動(dòng)，截止末次隨訪僅出現(xiàn)3例（3髖，4．29%）髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)輕度異位骨化（Ⅰ級(jí)2髖，Ⅱ級(jí)1髖），未見BrookerⅢ、Ⅳ級(jí)異位骨化出現(xiàn)。

4 患者自評(píng)滿意率與Harris評(píng)分優(yōu)良率之間的差距 對(duì)患者滿意度調(diào)查，采用4級(jí)評(píng)分法是患者自己對(duì)THA后髖關(guān)節(jié)的客觀評(píng)價(jià)，很少有術(shù)者主觀性；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)帶有朦朧性，不可避免存在患者的個(gè)人感情色彩。患者髖關(guān)節(jié)的自評(píng)滿意率（65．7%）低于患者Harris評(píng)分后的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（77．1%），考慮其原因可能是患者個(gè)人對(duì)術(shù)后功能期望值增高的影響，同樣有可能是AS患者特有的負(fù)面精神心理因素影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意［5］。為了縮小兩者間的差距，提高術(shù)后患者自評(píng)滿意率，術(shù)前應(yīng)充分預(yù)估患者THA后髖關(guān)節(jié)功能，并與患者充分溝通。

總之，對(duì)于AS患者行THA采用非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體，可快速緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，是治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的有效方法。

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