陜西省人民醫(yī)院兒科（西安710068） 高 穎 白濤敏 王杰民 焦富勇

近年來有較多肺炎支原體（MP）合并EB病毒感染病例報道，其臨床表現(xiàn)較單純MP感染引起的肺內(nèi)、肺外損傷均嚴重，且臨床表現(xiàn)呈多樣化。我們對在本院兒科住院的肺炎支原體肺炎（MPP）合并EBV感染的患兒進行了研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 隨機選擇我院兒科病房2012年3月至2013年9月收治的單純MPP患兒72例作為A組，MP合并EBV感染患兒64例作為B組。另隨機在A組選擇42例檢測T細胞亞群水平。健康對照組28例為同期我院門診體檢的正常兒童，近2月內(nèi)無感染性疾病史及特殊用藥史，所有患兒均無其他原發(fā)疾病。MP合并EBV感染的診斷：符合MP感染及EBV感染診斷，且 MP－IgM或和EBV－DNA均為陽性。A組男37例，女35例，平均年齡（5．21±3．65）歲；B組男33例，女31例，平均年齡（5．52±3．18）歲；健康對照組、A、B組患兒在性別組成、年齡方面，均具有可比性（P＞0．05）。

2 方 法 所有患兒均在住院次日清晨空腹采取外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測肺炎支原體特異性抗體和采用熒光定量聚合酶鏈反應法（PCR）對EBV DNA載量進行檢測。血液涂片計數(shù)異常淋巴細胞（AL）的比例、同時檢測血常規(guī)（指中性粒細胞）、心肌酶（CK－MB）和肝功能（AST）及進行肺部影像學檢查。另A組42例患兒及健康兒童采用流式細胞學方法檢測T細胞亞群CD4、CD8及CD4／CD8比值。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計學分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05認為差別有統(tǒng)計學意義，P＜0．01認為差別有顯著統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 A、B兩組患兒發(fā)病年齡比較 A組發(fā)病年齡為嬰幼兒期6例，學齡前期24例，學齡期42例，分別占8．34%、33．33%、58．33%；B組發(fā)病年齡為嬰幼兒期4例，學齡前期20例，學齡期40例，分別占6．23%、31．27%、62．50%，兩組發(fā)病率年齡均以學齡期為最高。

2 患兒實驗室檢查結(jié)果比較 見附表。

附表 兩組患兒粒細胞、AL、肝功、心肌酶、影像學改變檢查結(jié)果（%）

3 MPP組患兒與健康對照組兒童CD4、CD8、CD4／CD8結(jié)果比較 兩組兒童CD4比例均值分別為28．87%、36．95%；CD8比例均值分別為37．61%、24．46%；CD4／CD8均值分別為0．78、1．52。與健康對照組兒童比較MPP組患兒CD4比例明顯降低，CD8比例明顯升高，CD4／CD8比值明顯倒置，具有顯著差異（P＜0．01）。

討 論

MP是兒童尤其是學齡前期及學齡期兒童肺炎的重要病原體，近年來MPP發(fā)病率明顯上升，愈來愈多的資料顯示MP可引起肺內(nèi)、肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，免疫學發(fā)病機制在MPP的發(fā)生、發(fā)展中所起到的作用日益受到重視［1］。有研究顯示上述特點與細胞免疫功能紊亂有關(guān)，CD4、CD4／CD8下降程度與病情輕重和損傷器官的多少呈正相關(guān)［2］。EBV感染也是常見的兒科疾病，同樣可導致多器官受累。B細胞是EBV的靶細胞，其表面有EBV受體，當EBV感染后，機體細胞免疫反應突出，同樣表現(xiàn)為CD8、CD4／CD8等變化。提示二者免疫機制相似，免疫反應可能互相促進。

本資料中A、B兩組患兒發(fā)病年齡均以學齡兒比率最高，原因可能與MP抗體累積學說有關(guān)，當人體感染MP后體內(nèi)先產(chǎn)生IgM后產(chǎn)生IgG，檢測IgM發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒初次感染時其效價并不高，成為無臨床癥狀的隱性感染者。隨著年齡的增長，因反復MP感染導致抗體效價逐漸增高，遂出現(xiàn)臨床癥狀且漸加重。本研究中MP合并EBV感染患兒AL、AST、CK－MB升高率、肺部大葉實變率均明顯高于單純MP感染患兒，充分顯示MP合并EBV感染后病情更嚴重，與以往文獻相一致。近年來發(fā)現(xiàn)MP常合并EBV感染［3］，與單純MP感染相比，混合感染患兒肺內(nèi)炎癥、肺外并發(fā)癥表現(xiàn)更重，其機制可能為EB病毒感染后不能被徹底清除，當MP感染時機體免疫力顯著下降，潛伏感染可被激活，致病毒復制重新開始活躍，而活躍復制的EBV各種抗原成分能使機體T淋巴細胞活化，產(chǎn)生特異性殺傷性T細胞，繼之破壞被EB病毒感染的B淋巴細胞，引起相應的病理改變和嚴重臨床表現(xiàn)［4］。本文中AL升高明顯，證明EBV有嗜淋巴細胞性。EB病毒感染所致血液系統(tǒng)的損傷是近年研究熱點，國內(nèi)、外有文獻報道EB病毒感染可導致粒細胞減低［5］，本文研究MP合并EBV感染患兒粒細胞減低率與單純支原體感染組比較無顯著差異，分析其原因可能與樣本的數(shù)量有關(guān)，同時不排除MP對粒細胞的影響遠大于EB病毒的可能。

細胞免疫在MP感染引起的免疫反應中占有重要的地位。細胞免疫功能失調(diào)主要體現(xiàn)在T細胞亞群比例失調(diào)及細胞因子釋放失衡兩個方面。目前有研究證明［2］，支原體感染可引起外周血CD4＋T細胞、CD8＋T細胞及CD4＋／CD8＋異常并可抑制T細胞，表現(xiàn)為MPP患者急性期血清中CD4＋T細胞明顯降低，CD8＋T細胞明顯升高，CD4＋／CD8＋比值與正常對照組相比明顯降低。本研究T細胞亞群檢測結(jié)果與上述文獻相符合，并與健康對照組相比具有顯著差異。由此可見MP所誘發(fā)的免疫紊亂的重要途徑之一就是通過抑制CD4＋T參與的細胞免疫反應。

總之，MP合并EBV感染免疫學發(fā)病機制相似，故而相互促進，導致疾病進一步發(fā)展及加重。這就提示我們在二者混合感染后常規(guī)治療療效不佳時免疫調(diào)節(jié)治療顯得極為重要。目前已有報道在臨床上應用糖皮質(zhì)激素及靜脈注射丙種球蛋白（IVGG）治療MP合并EBV感染所致危重癥并取得了較好療效，這為在二者混合感染時使用免疫調(diào)節(jié)劑提供了臨床依據(jù)。

［1］ 顧亞明，張冬玲，馬業(yè)耕．肺炎支原體肺外損傷101例特征分析［J］．南京醫(yī)科大學學報：自然科學版，2007，27（03）：278－279．

［2］ 韓 靜，龐保東．支原體肺炎患兒T細胞亞群變化及臨床意義［J］．中國婦幼保健，2005，20（20）：2696－2697．

［3］ 胡洪波，秦柳，孫潤蕓．肺炎支原體合并EB 病毒感染患兒的實驗室檢查特點［J］．中國熱帶醫(yī)學，2010，10（12）：1443－1444．

［4］ Orti A，Otero M，Tallon P，et al．Epstein －Barr virusm on onucleos is Neurologic complications［J］．Clin Pediatr，2003，42（4）：361．

［5］ 王益暢，王文珊．80例兒童病毒感染后繼發(fā)粒細胞減少癥的臨床分析［J］．中國醫(yī)藥科學，2011，1（22）：57－58．