西電集團(tuán)醫(yī)院普外科（西安710077） 張瑞濤 閆國(guó)誠(chéng) 王建軍

腹股溝疝是普通外科常見疾病。自從Lichtenstein首創(chuàng)無張力疝補(bǔ)術(shù)，近20年無張力疝修補(bǔ)術(shù)開始主導(dǎo)疝的手術(shù)治療，代表術(shù)式為填塞式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近10年來腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）得到推廣。我院2010年7月至2012年7月行腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）82病例，療效滿意，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

汽車懸架構(gòu)件是懸架系統(tǒng)的基礎(chǔ)。一個(gè)完整的懸架總成，其組件構(gòu)成如圖2所示：彈性元件(彈簧)—吸收來自路面的沖擊。阻尼元件(減振器)—通過限制彈簧的振動(dòng)來改善乘坐的舒適性。穩(wěn)定器(橫向穩(wěn)定桿或側(cè)傾穩(wěn)定桿)—防止車輛橫向擺動(dòng)。導(dǎo)向機(jī)構(gòu)—使上述部件保持就位和控制車輪的縱向或橫向運(yùn)動(dòng)。

資料與方法

1 一般資料 TAPP組（觀察組）：82例均為單側(cè)腹股溝疝，男58例，女24例，年齡20～78歲，平均44．2±6．75歲；斜疝55側(cè)，直疝23側(cè)，股疝4例。填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)組（對(duì)照組）：66例均為單側(cè)腹股溝疝，男54例，女28例，年齡19～81歲，平均42．8±4．30歲；斜疝45側(cè)，直疝18側(cè)，股疝3側(cè)。兩組患者性別，年齡，疝類型等資料比較無顯著性差異（P＞0．05）。兩組均排除合并難以控制的心肺疾病及腹水病例。TAPP均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)。

按照沈家大院里的規(guī)矩，進(jìn)城收賬是有層銀可提的，收一百塊現(xiàn)洋可以提成一塊，先支后支都可以。張滿春隨管家劉二去拿賬單，竟然開口要了5塊銀元，因?yàn)檫@一單就是500現(xiàn)洋。劉二很痛快地給了張滿春。他想，跑得了和尚跑不了廟，你收不回現(xiàn)錢，罰你多做半年的幫工不就得了。

2 手術(shù)方法 ①觀察組手術(shù)方法：全身麻醉，術(shù)前常規(guī)放置導(dǎo)尿管，圍手術(shù)期遵循預(yù)防使用抗生素原則使用廣譜抗生素。TAPP術(shù)中患者取頭低腳高30度位。臍上10mm Troca為觀察孔，分別于左、右側(cè)腹直肌外緣平臍處穿刺5mm Trocar。探查疝類型及大小，注意隱匿疝。于疝孔上方2～3cm處弧形剪開腹膜并向兩側(cè)游離，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)韌帶，顯露恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上嵴。較大疝囊不易剝離，橫斷后縫合關(guān)閉裂孔。精索充分腹壁化。置入聚丙烯補(bǔ)片或聚酯補(bǔ)片。補(bǔ)片10cm×15cm大小，必須覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。根據(jù)情況以釘合器固定或者不固定補(bǔ)片?？晌站€連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口。本組58例使用了巴德3DMAX補(bǔ)片，24例使用泰克解剖補(bǔ)片。②對(duì)照組手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉，切口取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指平行腹股溝韌帶至恥骨結(jié)節(jié)外上方，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，游離疝囊至腹膜外脂肪水平。將近端疝囊還納入腹腔，然后將網(wǎng)塞充填于疝環(huán)內(nèi)，網(wǎng)塞邊緣用不吸收線與內(nèi)環(huán)口的周圍組織縫合。游離精索，將網(wǎng)片置于其后方，用不吸收線將網(wǎng)片與腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)上筋膜組織、腹橫腱膜弓間斷縫合固定，縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)，以可容納一小指尖為宜，縫合皮下組織、皮膚。本組采用巴德疝環(huán)填充補(bǔ)片為疝修補(bǔ)材料。

Microsoft Visual Studio2010主要是將既有程序進(jìn)行有機(jī)集成，其以獨(dú)立開發(fā)人員或小規(guī)模開發(fā)團(tuán)隊(duì)為主體，通過ASP.NET AJAX等Web包的開發(fā)，可以進(jìn)一步豐富用戶體驗(yàn)。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 比較兩組病例在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后恢復(fù)下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后急性尿潴留，血清腫，術(shù)區(qū)感覺異常，疝復(fù)發(fā)。使用SPSS 13．0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以±s表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)大出血及精索、腸管、膀胱損傷。TAPP組術(shù)中出血量，恢復(fù)下地時(shí)間，住院時(shí)間均小于對(duì)照組；手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見附表。觀察組術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫3例，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺后治愈。術(shù)后急性尿潴留5例，留置導(dǎo)尿后術(shù)后4～7d恢復(fù)。有2例感腹股溝區(qū)輕度異物感，3月后癥狀自行消失。術(shù)后3月隨訪該組患者均恢復(fù)正?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組陰囊血清腫4例，術(shù)后急性尿儲(chǔ)留3例，3例術(shù)區(qū)麻木感，均治愈。兩組隨訪1年無復(fù)發(fā)病例。

附表 TAPP與填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)療效觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

附表 TAPP與填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)療效觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比較，＊P＜0．05

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 術(shù)后下地時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 并發(fā)癥（%）觀察組 82 85．2±8．1＊ 5．6±2．3＊ 2±0．5＊ 5．5±1．6＊11對(duì)照組66 64．2±6．7 20．4±6．7 4±1．6 7．6±2．1 10

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成為常規(guī)手術(shù)術(shù)式。相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)具有皮膚傷口小損傷小、疼痛輕，恢復(fù)快等特點(diǎn)。其手術(shù)原理于腹壁后用補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔，加強(qiáng)了直疝、斜疝和股疝易發(fā)區(qū)，更符合工程學(xué)原理，修補(bǔ)效果好。對(duì)于隱匿性疝，雙側(cè)疝、完全性疝、復(fù)發(fā)疝治療上有優(yōu)勢(shì)。被中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組所肯定［1］。但開展腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)設(shè)備要求高，技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥可能性大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，治療費(fèi)用高目前仍是手術(shù)推廣的瓶頸。

TAPP的手術(shù)關(guān)鍵步驟在于分離腹膜前間隙，補(bǔ)片的放置與固定，關(guān)閉腹膜。精索腹壁化往往是初學(xué)者的手術(shù)難點(diǎn)。分離時(shí)應(yīng)找對(duì)間隙。尤其分離疝囊應(yīng)鈍銳結(jié)合，寧可損傷疝囊，不可損傷精索。對(duì)一些粘連嚴(yán)重，或較大疝囊，分離困難，則應(yīng)果斷疝頸處離斷，縫合修補(bǔ)腹膜裂孔。勉強(qiáng)分離，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。疝囊的遺留可能導(dǎo)致血清腫，術(shù)后積極處理，均可痊愈。本組4例患者術(shù)中行疝頸離斷，1例出現(xiàn)血清腫，處理后痊愈。腹膜前間隙分離必須充分，恥骨膀胱間隙，髂恥束，腹部下血管，精索，聯(lián)合腱等解剖標(biāo)志必須顯露。補(bǔ)片放置必須足夠覆蓋恥骨肌孔。外緣超出疝孔2cm。筆者認(rèn)為巴德3DMAX補(bǔ)片為聚丙烯材料，成型好，不易卷折，易于放置，初學(xué)者更易接受。對(duì)于補(bǔ)片釘合問題，現(xiàn)在有不同見解［2］。筆者認(rèn)為，是否釘合取決于補(bǔ)片材料，腹膜前間隙游離符合程度，疝孔位置大小等因素。本組使用巴德3DMAX患者中16例直疝均螺旋釘固定，55例斜疝中2例因腹膜間隙游離過大，5例因疝孔較大螺旋釘固定。泰克解剖補(bǔ)片47例均螺旋釘固定。使用柯惠5MM連發(fā)型疝修補(bǔ)器，釘合位置直疝區(qū)上緣，斜疝區(qū)上緣，髂恥束內(nèi)側(cè)三點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)不足術(shù)者應(yīng)常規(guī)釘合固定補(bǔ)片減少?gòu)?fù)發(fā)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)補(bǔ)片的妥帖放置，因?yàn)閱渭円揽酷敽峡赡芤驗(yàn)楦鼓で爸镜仍蜥敽喜焕螌?dǎo)致手術(shù)失敗。腹膜關(guān)閉有釘合和縫合兩種術(shù)式。釘合技術(shù)簡(jiǎn)單，用時(shí)少。但缺點(diǎn)明顯：重疊釘合腹膜張力大，容易導(dǎo)致補(bǔ)片卷折；腹膜關(guān)閉不連續(xù)，容易出現(xiàn)虛訂，導(dǎo)致補(bǔ)片外露引起嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)釘合也增加了血管神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)；增加治療費(fèi)用。本組82例均采用3－0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。前20例單側(cè)平均縫合時(shí)間15min，后62例單側(cè)平均縫合時(shí)間6min。耗時(shí)與縫合基本功，合理的腹膜切口長(zhǎng)度和位置［3］，縫線選擇，穿刺孔位置的選擇直接相關(guān)。本組病例隨訪未見因縫合缺陷引起的粘連、腸管穿孔等并發(fā)癥。術(shù)前對(duì)手術(shù)難度預(yù)估，根據(jù)設(shè)備技術(shù)條件，合理選擇病例，可減少中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于初期開展手術(shù)者，直疝疝囊分離較為容易，但應(yīng)注意直疝往往較斜疝更易復(fù)發(fā)導(dǎo)致手術(shù)失敗。

TAPP與填充式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)不是替代關(guān)系［4］，對(duì)于自身組織較好的斜疝患者，傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)手術(shù)完全可以達(dá)到治愈的目的。但TAPP因微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)越來越被病患接受。隨著醫(yī)學(xué)材料學(xué)發(fā)展，術(shù)者腔鏡技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間，治療費(fèi)用可進(jìn)一步減少和降低［5］?？傊甌APP是安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。合理地選擇病例，規(guī)范化操作，可獲得良好的臨床效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組．成人腹股溝疝股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）［J］．腹部外科，2004，17（1）：63．

［2］ Smith AI，Royston CM，Sedman PC．Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal（TAPP）inguinal hernia repair．A prospective randomized trial［J］．Surg Endosc，1999，13（8）：804－808．

［3］ 徐家樸，張志勇，張家斌．腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹膜切開方式的前瞻對(duì)比性研究［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，9（9）927－929．

［4］ 李健文，邱明遠(yuǎn)．為什么要開展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)［J］．臨床外科雜志，2009，17（3）：154－156．

［5］ 王玉芳．無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝60例療效觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（1）：122－126．