陜西省人民醫(yī)院婦科（西安710068） 于翠革 黃劍峰 李 玢 董永安 孫 華

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，常由于誤診或處理不當(dāng)，造成大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者的生命［1］。經(jīng)導(dǎo)管子宮供血動脈栓塞術(shù)栓堵子宮動脈，減少清宮術(shù)子宮多量出血，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功幾率，創(chuàng)傷小，保留生育功能，在終止子宮瘢痕妊娠治療中越來越受到重視。2011年4月至2014年2月我院對53例子宮瘢痕妊娠患者在清宮術(shù)前進行介入治療，取得極好效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 子宮瘢痕妊娠患者53例，年齡22～42歲，平均31．64歲，皆有至少一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，距此次妊娠時間5～204月，23例有1～5次流產(chǎn)史；停經(jīng)時間33～75d，停經(jīng)后陰道少許流血16例，多量流血2例，無癥狀35例。53例患者均經(jīng)B超明確診斷為子宮瘢痕妊娠，B超下孕囊附著處最薄距子宮瘢痕漿膜層0．3cm；血 β－HCG 188．1～558558．0mIU／ml，平 均（2368．53mIU／ml），臨床檢查無手術(shù)禁忌證。

2 方 法 患者入院予以口服米非司酮75mg，一日一次，共服4d。在數(shù)字減影系統(tǒng)監(jiān)測下，選用碘佛醇造影劑，局麻下選用Selding，s技術(shù)行一側(cè)股總動脈插管，引入5FRUC導(dǎo)管分別選擇性進入雙側(cè)髂內(nèi)動脈后進行血管造影，了解子宮血管分布、孕囊周圍供血血管情況，再選擇插管至雙側(cè)子宮螺旋動脈分別栓塞，以明膠海綿粒先后栓堵左右子宮動脈，左右髂內(nèi)動脈造影復(fù)查示子宮動脈閉塞，子宮未再顯影。予以患側(cè)下肢制動2h，平臥6h，局部加壓包扎12h，觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征。術(shù)后24～48h在B超監(jiān)測下行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)均順利吸取絨毛。

3 結(jié) 果 ①子宮瘢痕妊娠數(shù)字減影血管造影的影像學(xué)表現(xiàn)：術(shù)中行子宮動脈數(shù)字減影血管造影可見子宮不同程度增大，子宮動脈分支增多，子宮染色濃密，子宮下段－宮頸區(qū)類圓形占位，部分可見血池影，4例可見子宮動脈分支小量出血外滲。栓塞后再造影，子宮供血動脈閉塞。②臨床結(jié)果：53例患者經(jīng)介入治療，成功率96%：B超下清宮術(shù)手術(shù)順利，術(shù)中出血量少，約5～20ml，1例清宮術(shù)后多量出血，即行擴大栓塞術(shù)；1例術(shù)后18d再次大量出血，行二次介入子宮動脈栓塞，均有效止血。53例患者均完好保留子宮，術(shù)后各項指標(biāo)恢復(fù)正常，均經(jīng)病理證實為宮內(nèi)妊娠。1例術(shù)后4d，B超提示宮內(nèi)殘留，再次B超下行清宮術(shù)，吸取殘留絨毛。術(shù)后隨訪血清HCG漸恢復(fù)正常，B超復(fù)查1例發(fā)生瘢痕處絨毛殘留，術(shù)后4d再次B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，手術(shù)順利清出絨毛，并送病理證實；余52例B超復(fù)查未見異常；月經(jīng)于術(shù)后30～45d恢復(fù)正常。③副反應(yīng)及并發(fā)癥：副反應(yīng)為發(fā)熱（4例）、局部疼痛（46例）、腰酸及消化道反應(yīng)不明顯。1例術(shù)后3d出現(xiàn)腦梗轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)；3例左側(cè)臀部酸痛，左下肢無法負(fù)重，持續(xù)月余緩解。

討 論

CSP是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，屬于一種特殊類型的異位妊娠，目前仍無統(tǒng)一的治療方案［2－5］。

1 藥物治療 常用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）及米非司酮。MTX為抗代謝藥，能直接殺死絨毛，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖，絨毛組織壞死、脫落、吸收。其用藥途徑可為全身用藥和局部用藥。用藥后監(jiān)測血β－HCG，血β－HCG恢復(fù)近正常水平后行清宮術(shù)，可有效減少術(shù)中出血，同時采用B超監(jiān)測，而避免多次刮宮及預(yù)防子宮穿孔。若B超發(fā)現(xiàn)孕囊與膀胱之間的子宮肌層菲薄，或已凸向膀胱，評估出現(xiàn)子宮穿孔或大出血的風(fēng)險極高，則禁忌刮宮［6－7］。

2 手術(shù)治療 CSP患者病灶較大，向?qū)m腔外凸出或接近漿膜層，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡及宮腔鏡切除瘢痕妊娠病變等方式。舊的瘢痕切除后可消除瘢痕部位腔隙，減少復(fù)發(fā)。手術(shù)治療切口較大，住院和恢復(fù)時間長，若瘢痕周圍粘連緊密將增加手術(shù)難度。

3 血管介入治療 采用栓塞介入術(shù)使動脈內(nèi)血液瘀滯，形成血栓，子宮與胚胎獲血不足，因缺血而壞死，加快胚胎自然脫落。介入治療術(shù)后由于栓塞導(dǎo)致子宮缺血而較為疼痛，但是其治療創(chuàng)傷相較于其他手術(shù)較小，并發(fā)癥少，是CSP治療的最佳手段。同時因盆腔器官的特殊性，雙側(cè)子宮動脈栓塞后宮體可通過側(cè)枝循環(huán)的建立獲得足夠的供血而不會引起缺血性壞死；另外，明膠海綿為短效栓塞劑，可于介入術(shù)后2～3周吸收，血管復(fù)通，子宮恢復(fù)正常血供。本組選擇性子宮供血動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠53例患者，術(shù)后24～48h行B超監(jiān)測下清宮術(shù)，手術(shù)順利，所有患者均于30～45d恢復(fù)正常月經(jīng)，取得良好的臨床療效。選擇性子宮供血動脈栓塞治療CSP的禁忌證：①有凝血功能障礙的患者；②有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；③碘過敏試驗陽性的患者；④生命體征不穩(wěn)定的患者。介入治療中應(yīng)注意的事項：①注意造影劑的準(zhǔn)確注射，栓塞劑的正確使用，并密切觀察患者的生命體征；②插管時避免血管損傷，術(shù)后也要注意后續(xù)的治療。

綜上所述，選擇性子宮供血動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）效果顯著，有效終止妊娠，微創(chuàng)，提高了治療安全性，保留了生育功能，是CSP有效的治療方法。

［1］ 孫 靜．剖宮產(chǎn)術(shù)子宮瘢痕妊娠的診斷與治療［J］．中國綜合臨床，2010，26（12）：1330－1331．

［2］ 胡文東．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠10例診治分析［J］．北華大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2010，12（6）：56－57．

［3］ Jurkovic D，Hikllaby K，Woelfer B，et al．First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］．Utrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227．

［4］ 陶艷玲，滕 利．子宮切口瘢痕妊娠診斷及治療的臨床分析［J］．中國婦幼保健，2012，14（35）：78－79．

［5］ 程賢銘．經(jīng)血管內(nèi)介入治療在終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠部位初期妊娠的應(yīng)用探討［J］．中國地方病防治雜志，2014，6（29）：243．

［6］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al．Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253．

［7］ 邵江華，馬建婷，楊秀兒．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（37）：2616－2619．