祝文娟

(安徽省池州市人民醫(yī)院 血液科, 安徽 池州, 247100)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組造血干細胞克隆性疾病，其特點是外周血中一種或多種血細胞減少，骨髓增生活躍，伴有形態(tài)異常，并有病態(tài)造血，約有50%的MDS患者伴有細胞遺傳學(xué)異常。MDS包括難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血(MDS-RCUD)、難治性細胞減少伴多系病態(tài)造血(MDS-RCMD)、難治性貧血伴原始細胞增多(MDS-RAEB)等多種分型。特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機制異常而使血小板破壞增多的臨床綜合征，其主要特點是出血及血小板減少，骨髓細胞學(xué)檢查(骨髓象)可見巨核細胞正?；蛟龆嗖⒂谐墒煺系K。安徽省池州市人民醫(yī)院血液科于2005年1月—2014年3月 接診了310例以單純血小板減少為首發(fā)癥狀的患者，初診為ITP，其中有4例隨著病程進展，最終確診為MDS，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1：男，8歲，反復(fù)鼻衄1月余，于2005年7月初診，血常規(guī)檢查：血紅蛋白(HB)121 g/L, 白細胞(WBC) 4.78×109/L, 血小板(PLT)33×109/L; 查體：皮膚、黏膜無出血點及紫癜，右鼻腔填塞物血染，心肺、腹部檢查陰性；骨髓象：有核細胞增生明顯活躍，粒、紅2系未見明顯異常，巨核細胞全片78個，產(chǎn)板巨14個，結(jié)合臨床考慮ITP。治療方法：給予潑尼松1 mg/(kg·d), 1周后血小板回升至41×109/L, 按療程繼續(xù)服用潑尼松，血小板波動于20～35×109/L, 半年后停用潑尼松。2009年5月血常規(guī): HB82 g/L, WBC 4.26×109/L, PLT 28×109/L; 于上海瑞金醫(yī)院復(fù)查骨髓象：紅系病態(tài)造血，巨核系成熟障礙；骨髓活檢：增生活躍，粒系正常，紅系、巨核系可見形態(tài)異常；染色體46XY，考慮MDS。給予十一酸睪酮、左旋咪唑、維血寧治療，定期復(fù)查血象: WBC正常, HB 100～110 g/L, PLT 20～60×109/L, 偶伴少量鼻衄，現(xiàn)仍在隨訪中。

例2：男，48歲，于2007年3月因雙下肢出現(xiàn)出血點2天入院，查體：雙下肢可見散在出血點、瘀點，右上肢內(nèi)側(cè)有1塊瘀斑，大小約3 cm×4 cm; 血常規(guī): HB 117 g/L, WBC 6.23×109/L, PLT 13×109/L; 骨髓象：有核細胞增生活躍，粒、紅兩系未見明顯異常，巨核細胞全片104個，顆粒巨為主，產(chǎn)板巨9個，考慮ITP。治療方法：予地塞米松10 mg/d, 治療1周后血小板升至86×109/L, 改口服潑尼松1 mg/(kg·d)。按療程減量停藥后復(fù)查血象: HB、WBC正常, PLT波動于60×109/L左右。2010年10月后失訪。2012年5月因頭昏、乏力1周復(fù)診，血常規(guī): HB 58 g/L, WBC 2.44×109/L, PLT 36×109/L; 骨髓象：紅系及巨核系病態(tài)造血伴巨核系成熟障礙；骨髓活檢：粒系、巨核系可見形態(tài)異常，合并局部纖維組織增生；染色體46XY, 診斷為MDS-RCMD。予十一酸睪酮、環(huán)孢素、維A酸治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。2013年2月血常規(guī): HB 42 g/L, WBC 32.58×109/L, PLT 12×109/L; 復(fù)查骨髓象轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽?M2), 放棄治療，自動出院，于2月后死亡。

例3: 男，71歲，2010年11月體檢時血常規(guī)示: HB 130 g/L, WBC 5.84×109/L, PLT 33×109/L; 查體：無明顯出血體征；骨髓象：有核細胞增生活躍，粒、紅兩系未見明顯異常，巨核細胞全片59個，顆粒巨48個，產(chǎn)板巨7個，可見小巨核細胞，考慮ITP。因患者合并糖尿病，且無明顯出血癥狀，未予激素治療，間斷口服維血寧，血小板波動于20～40×109/L。2013年7月出現(xiàn)頭昏、乏力癥狀，復(fù)查血常規(guī): HB 84 g/L, WBC 3.62×109/L, PLT 26×109/L; 骨髓象：原始細胞8%，紅系及巨核系可見病態(tài)造血; 骨髓活檢：可見原始細胞分布異常(ALIP)簇，原始、幼稚細胞增多；染色體45X(3)/46XY(17), 診斷為MDS-RAEB。予十一酸睪酮、骨化三醇、維A酸治療，2013年9月予地西他賓治療，血常規(guī)有所好轉(zhuǎn)，后患者拒絕再化療，現(xiàn)隨訪中。

例4: 男，68歲，有胃癌、胃大部切除史。2011年6月血常規(guī): HB 95 g/L, WBC 5.56×109/L，PLT 11×109/L，平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)增高；骨髓象：增生活躍，紅系可見巨幼樣變，巨核細胞46個，顆粒巨為主，產(chǎn)板巨8個，血清維生素B12減低，考慮ITP合并巨幼細胞性貧血。給予潑尼松1 mg/(kg·d)+維生素B12治療，1月后復(fù)查血象HB 112 g/L, WBC 6.5×109/L, PLT 50×109/L, 維生素B12繼續(xù)服用，潑尼松逐漸減量。2013年8月HB 93 g/L, WBC 4.53×109/L, PLT 32×109/L, 復(fù)查骨髓象：紅系巨幼樣變，巨核系病態(tài)造血；骨髓活檢：增生活躍，造血組織40%, 脂肪組織增生，紅系、巨核系可見形態(tài)異常；染色體46XY，診斷MDS-RCMD。予司坦唑醇、環(huán)孢素、左旋咪唑第藥物治療，血常規(guī)維持在HB 100 g/L左右，WBC正常, PLT 40～50×109/L, 目前仍在隨訪中。

2 討 論

1982年，法國、美國和英國的7位血液學(xué)家根據(jù)MDS患者外周血、骨髓原始細胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細胞數(shù)量，將MDS分成MDS-RA、環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(MDS-RAS)、MDS-RAEB、難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)化型(MDS-RAEB-t)及慢性粒-單核細胞白血病(MDS-CMML)5種亞型。2008年世界衛(wèi)生組織對MDS，特別是原始細胞<5%的患者的分型標準進行進一步細化和修正，提出MDS-RCMD、MDS-RCUD、5q-綜合征以及MDS未能分類者(MDS-U)等新的分型，其中RCUD包括“難治性中性粒細胞減少(MDS-RN)”和“難治性血小板減少(MDS-RT)”。

典型的MDS常有貧血，但以單純血小板減少為主要癥狀的MDS極為少見。1992年，Menke等[1]首次報道了1例以血小板減少為首發(fā)癥狀，病程初期類似ITP，但最終確診為MDS的病例。其后，陸續(xù)有文獻對此類MDS患者進行了報道[2-5]。文獻[6]報道從單純血小板減少進展為典型MDS的平均時間為(65.5±9.2)月。本組患者均為男性，平均年齡為48.8歲，除例1為幼兒之外，其他3例皆為中老年患者；從發(fā)病到進展為MDS平均時間為41.5月。

以單純血小板減少為主要癥狀的MDS患者早期骨髓病態(tài)造血常不典型，骨髓象多見紅系、粒系形態(tài)正常，與ITP相似；兩者均可伴有巨核系病態(tài)造血，但前者檢出率明顯高于后者，MDS主要表現(xiàn)為單圓核細胞及小巨核細胞, ITP以多分葉巨核細胞較多見[7-8]。少數(shù)MDS患者可伴染色體核型異常，文獻[9]報道，MDS患者中伴有染色體核型異常者約占50%, RCUD則更低，僅占8.9%。本組僅1例合并染色體核型異常，占本院同期MDS患者(96例)的1.04%。由于以單純血小板減少為主要癥狀的MDS患者臨床常誤診為ITP，甚至是難治性ITP，給予激素或其他治療；且此類患者往往高齡，合并糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病較多見，激素治療更易為患者帶來并發(fā)癥，增加經(jīng)濟負擔(dān)，并延誤治療時機。本組除例3未用糖皮質(zhì)激素治療外，其他3例激素均有短暫療效，導(dǎo)致與ITP的鑒別更加困難。

[1] Menke D M, Colon-Otero G, Cockerill K J, et al.Refractory thrombocytopenia.A myelodysplastic syndrome that may mimic immune thrombocytopenic purpura[J].American journal of clinical pathology, 1992, 98(5): 502.

[2] 王彩霞, 張新蓮.以單純血小板減少為表現(xiàn)的骨髓增生異常綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)[J].臨床薈萃, 2010, 25 (17): 1550.

[3] 楊承玉.以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的骨髓增生異常綜合征 7 例分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2009, 13 (2): 187.

[4] 李春迎, 徐正慧.以血小板明顯減少為主要表現(xiàn)的老年入骨髓增生異常綜合征三例并文獻復(fù)習(xí)[J].白血病.淋巴瘤, 2009, 18 (6): 361.

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