鐘芳芳, 沈麗娟, 孫雪松, 倪 勇

(安徽省蕪湖市中醫(yī)院, 1.病理科基因診斷實驗室; 2.檢驗科, 安徽 蕪湖, 241000)

作為一種侵襲性非霍奇金淋巴瘤的原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(PTDLBCL)[1]，它原發(fā)于甲狀腺的B細(xì)胞，呈現(xiàn)彌漫性的增生，一般情況下患者預(yù)后比較差。該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但是許多文獻(xiàn)研究[2]分析可能和患者的免疫缺陷有一定的關(guān)系。臨床上原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤主要發(fā)病中老年人群[3], 人群的發(fā)病年齡各不同，并且研究發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)病率要低于男性。PTDLBCL在甲狀腺疾病中的發(fā)病率相對較低，臨床癥狀不明顯，經(jīng)常造成誤診而延誤治療的最佳時機(jī)[4]。本文探討本院21例該疾病患者的細(xì)胞病理和免疫組織化學(xué)檢查特點，總結(jié)該疾病的最準(zhǔn)確的診斷手段，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月—2013年7月來本院治療的21例原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者的一般資料和病理資料，其中女11例，男10例，平均年齡為58.4歲。在臨床表現(xiàn)上來看，所有患者主要臨床表現(xiàn)為10 d內(nèi)快速增大的甲狀腺腫瘤，其中單側(cè)腫大的患者有8例，雙側(cè)腫大的患者13例，光鏡檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤的直徑在3～10 cm, 光滑且沒有粘連，質(zhì)地比較硬。對患者進(jìn)行彩超檢測，結(jié)果顯示為后回音較強的甲狀腺腫, CT對患者進(jìn)行再檢測，大部分呈現(xiàn)彌漫性的甲狀腺腫大。所有的患者在檢查期間排除其他部位疾病的干擾。

1.2 方法

對所有患者在住院之后的1周內(nèi)進(jìn)行甲狀腺的切除手術(shù)和頸部淋巴結(jié)的清除手術(shù)，然后對患者進(jìn)行常規(guī)的細(xì)胞病理學(xué)檢查，用10%中性甲醛溶液將患者的腫瘤標(biāo)本固定，再進(jìn)行常規(guī)的脫水處理，用石蠟進(jìn)行包埋，制作切片，染色則采用蘇木素伊紅鏡檢；采用SuperwisionTM兩步法的免疫組織化學(xué)法。

2 結(jié) 果

2.1 形態(tài)學(xué)分布情況

21例患者的腫瘤細(xì)胞都是彌漫性異型淋巴細(xì)胞改變，細(xì)胞的形態(tài)大小各不相同，呈現(xiàn)圓形、卵圓形的細(xì)胞核，細(xì)胞核比較厚大，類似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、見明顯核仁的多核細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)比較豐富，有一部分呈現(xiàn)半透明無濾泡樣結(jié)構(gòu)，有明顯的玻璃樣膠原纖維圍繞在腫瘤細(xì)胞之間。按照形態(tài)學(xué)將原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分為4個類型：中心母細(xì)胞型、免疫母細(xì)胞型、間變性和罕見ALK陽性型。

2.2 免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果

免疫組織化學(xué)結(jié)果示所有患者腫瘤表達(dá)白細(xì)胞共同抗原、CD45RO、CD79a、CD20和甲狀腺球蛋白的表達(dá)為均呈現(xiàn)陽性。

2.3 組織病理

腫瘤周圍沒有包膜，呈現(xiàn)彌漫性生長，細(xì)胞核呈現(xiàn)空泡狀，核仁比較明顯，嗜酸性，有一個或多個，細(xì)胞核膜比較厚，且界限清楚，細(xì)胞質(zhì)呈嗜堿性。有或多或少的反應(yīng)性T細(xì)胞核組織細(xì)胞在腫瘤中可以看見，并且呈現(xiàn)壞死和凋亡的小體，細(xì)胞間質(zhì)中可見明顯的。

3 討 論

作為臨床上不多見的原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤，它是發(fā)病于甲狀腺的淋巴細(xì)胞惡性腫瘤，它的發(fā)病率僅占甲狀腺惡性腫瘤的1%不到[5]。臨床上診斷的發(fā)病部位在甲狀腺的一側(cè)或是兩側(cè)，病情發(fā)展到晚期時經(jīng)常會累及到甲狀腺外的肌肉組織和脂肪中。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[6]認(rèn)為，原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤和人體的免疫細(xì)胞缺陷有很大的關(guān)系，但這一觀點還未得到確切的證實。在原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤中，原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤幾乎占了98%以上，剩下一小部分為結(jié)外邊緣B細(xì)胞淋巴瘤[7]。作為一種侵襲性非霍奇金淋巴瘤的原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，在歐美國家，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病率約占淋巴瘤的31%[8]，在亞洲國家約占40%以上。臨床檢查其病理切片呈現(xiàn)彌漫性增生的腫瘤性大B淋巴樣細(xì)胞，且和正常的巨噬細(xì)胞核和正常的淋巴細(xì)胞相比[9]，原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的細(xì)胞核體積要大一倍，主要包括中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞型，但是部分情況下以中心母細(xì)胞型臨床上更為常見，而混合型的在臨床上也不少見。原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤在組織形態(tài)學(xué)上可以被分為4類：第一類是臨床上表現(xiàn)為中等級以上淋巴樣細(xì)胞或是卵圓形雙色的中心母細(xì)胞大細(xì)胞淋巴瘤[10]，此類細(xì)胞的染色質(zhì)比較細(xì)，圓形細(xì)胞核2～4個，距離核膜很近，細(xì)胞質(zhì)很少，有一少部分表現(xiàn)為單一的細(xì)胞形態(tài)，但還是主要以多細(xì)胞的形態(tài)比較常見，是中心母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞的混合形態(tài)；第二類是免疫母細(xì)胞大細(xì)胞淋巴瘤，它的形態(tài)特點是只有一個中位的細(xì)胞核，細(xì)胞的體積比較大[11]，有充沛的細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性而細(xì)胞核嗜酸性，免疫母細(xì)胞向漿細(xì)胞分化的現(xiàn)象比較明顯；第三類間變性的形態(tài)是細(xì)胞很大，圓形、卵圓形和多邊形的細(xì)胞核，與R.S細(xì)胞非常相似，且有與間變性大細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)時會呈現(xiàn)出極為近似的一面[12]。最后一種較為罕見的形態(tài)是腫瘤細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為印戒。由于原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床特征不明顯，在早期的診斷中一般準(zhǔn)確率不高，很容易造成誤診的情況，從而延誤治療的最佳時期。在臨床上腫瘤組織學(xué)病理檢查多年來一直是診斷原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤金標(biāo)準(zhǔn)，但是這一標(biāo)準(zhǔn)有很大的限制，因為在患者手術(shù)之前采用細(xì)胞學(xué)檢查可能受到標(biāo)本采集點的選擇、吸取細(xì)胞的數(shù)量等因素的影響，對中低度的惡性淋巴瘤的診斷結(jié)果有一定的影響，使準(zhǔn)確率降低，難以對該疾病進(jìn)行確診。對于手術(shù)后腫瘤組織學(xué)病理檢查的準(zhǔn)確率很高，但是對中低的惡性淋巴瘤不適合。原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤在確診方面有一定的局限性，經(jīng)常和以下疾病混淆：橋本甲狀腺炎：一般情況甲狀腺淋巴瘤一部分是甲狀腺炎引發(fā)的，因此兩者之間很難區(qū)分開，但是橋本甲狀腺炎在臨床上沒有突然明顯增大的特征[13]，而原發(fā)性甲狀腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤則呈現(xiàn)寬帶狀彌漫性浸潤和顯著的淋巴上皮病變，并且有甲狀腺濾泡在腫瘤細(xì)胞周圍圍繞，濾泡腔內(nèi)有淋巴細(xì)胞充斥。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者都可以看到比較多淋巴樣的腫瘤細(xì)胞，形態(tài)中等偏大，免疫組織化學(xué)結(jié)果所有患者腫瘤表達(dá)白細(xì)胞共同抗原、CD45RO、CD79a、CD20和甲狀腺球蛋白的表達(dá)為均呈現(xiàn)陽性；細(xì)胞病理學(xué)診斷腫瘤周圍沒有包膜，呈現(xiàn)彌漫性生長，細(xì)胞核呈現(xiàn)空泡狀，核仁比較明顯，嗜酸性，有一個或多個，細(xì)胞核膜比較厚，且界限清楚，細(xì)胞質(zhì)呈現(xiàn)嗜堿性。有或多或少的反應(yīng)性T細(xì)胞核組織細(xì)胞在腫瘤中可以看見，并且呈現(xiàn)壞死和凋亡的小體，細(xì)胞間質(zhì)中可見明顯的。結(jié)果顯示21例患者中有4例診斷符合彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，9例患者診斷為大細(xì)胞淋巴瘤，診斷為可疑淋巴瘤的患者有5例，2例患者被誤診為低分化癌，還有1例患者被誤診為炎癥病變。

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