何 英，王玉如，胡玉芳，陳桂花，周 燕，張鳳祥，楊 兵，陳明龍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京，210029)

左室特發(fā)性室速由Zipe等于1979年首次報道［1］，多見于無器質(zhì)性心臟病的患者，活動或情緒激動時易發(fā)，好發(fā)年齡為15～40歲，60% ～80%患者為男性［2］。這種心動過速對維拉帕米比較敏感，因此被稱之為“維拉帕米”敏感性室性心動過速。導(dǎo)管消融是左室特發(fā)性室速的根治性治療措施，手術(shù)成功率可達95%以上［3］，但最近有文獻［4－5］報道左室特發(fā)性室速消融過程中可出現(xiàn)室顫。本中心也有類似的病例，現(xiàn)將術(shù)中發(fā)生室顫的搶救與護理過程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2010年12月—2013年12月行射頻消融治療左室特發(fā)性室速患者共5例，均為男性，平均年齡39.4歲，病史持續(xù)平均(60.35 ±60.76)個月，累計平均發(fā)生(7.18 ± 12.64)次/例。5例患者的VT體表心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏。1例患者心動過速時出現(xiàn)暈厥，其余4例患者心動過速時出現(xiàn)心悸、心慌或胸悶等癥狀。入院后進行病史詢問、體格檢查、生化檢查、X線胸片和超聲心動圖等檢查，停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。

1.2 手術(shù)方法與結(jié)果

5例患者均經(jīng)腔內(nèi)電生理檢查診斷為左室特發(fā)性室速，后穿刺右股動脈，采用消融導(dǎo)管在三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心室?guī)缀文Ｐ?，之后在激動標測指導(dǎo)下標測出心動過速的消融靶點，成功進行導(dǎo)管消融。5例患者均在消融放電過程中發(fā)生室顫，臨床表現(xiàn)為抽搐、血壓下降、意識不清，立即予以150 J雙向電除顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率，并予對癥處理等措施，搶救成功。

2 護理

2.1 物品及搶救藥品準備

術(shù)前根據(jù)三維標測系統(tǒng)要求準備相應(yīng)的電生理導(dǎo)管、消融大頭及尾線。妥善擺好各種儀器的導(dǎo)線，避免術(shù)中牽拉以及人為牽絆脫落［6］。除備齊一般搶救物品藥品外，應(yīng)同時備用2臺性能完好的雙向電除顫儀，體外透光除顫電極片，心電監(jiān)護系統(tǒng)及呼吸道管理用物如開口器、口咽通氣管、氣管插管、簡易呼吸器等。搶救藥品備齊并抽吸好抗心律失常藥物如維拉帕米5 mg、利多卡因100 mg、阿托品1 mg、胺碘酮150 mg等。

2.2 患者準備

患者進入導(dǎo)管室后取去枕平臥位，用束縛帶妥善固定四肢，留置針開放2條靜脈通道，術(shù)中密切觀察靜脈通道確保通暢。檢查除顫器各項功能是否完好、電源有無故障、充電是否充足、各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良、同步性能是否正常。正確粘貼透X光型體外除顫電極片(此電極可充分暴露X光下的手術(shù)視野)，回路電極置于胸骨右緣第2、3肋間，放電電極置于左鎖骨中線第5肋間處［7］，電極片黏貼緊密，確保電極片與皮膚之間沒有空隙。將除顫能量設(shè)置于150 J的備用狀態(tài)。

2.3 心理護理

護士應(yīng)根據(jù)患者不同的心理反應(yīng)、職業(yè)、文化程度等因素進行綜合分析［8］，給予患者必要的心理疏導(dǎo)，使其了解消融手術(shù)是治療該疾病的根治性方法，且具有較高的安全性和成功率，消除患者的恐懼，使其以平常心勇敢面對［9］。手術(shù)過程中告知手術(shù)的進程及配合要點，使患者有歸屬感，認識到手術(shù)的成功是醫(yī)護人員與自身共同努力的結(jié)果。

2.4 術(shù)中監(jiān)測

電生理檢查和消融放電過程中由專人在除顫儀旁監(jiān)護［10］。術(shù)前連接有創(chuàng)血壓監(jiān)護與指尖氧飽和度監(jiān)測。妥善連接體表心電圖及三維標測系統(tǒng)，連接好地線及抗干擾裝置，避免術(shù)中心電圖干擾，造成對室顫圖形的誤判斷。在消融放電過程中密切監(jiān)測腔內(nèi)和體表心電圖，正確區(qū)分放電后的加速性心動過速和左室特發(fā)性室速的發(fā)作，謹防室顫發(fā)生。本組5例患者均在第一時間發(fā)現(xiàn)并識別室顫。手術(shù)過程中詳細記錄每個消融靶點的導(dǎo)管位置、阻抗、溫度、時間等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常立即向術(shù)者匯報，停止手術(shù)，保證患者的安全。

2.5 發(fā)生室顫時的搶救與護理

確定發(fā)生室顫應(yīng)停止手術(shù)，并立即給予雙向150J或更高的能量非同步電除顫，爭取做到1次除顫成功［11］。本組5例患者均1次電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。除顫過程中應(yīng)保持鎮(zhèn)定，及時叮囑手術(shù)醫(yī)師降低手術(shù)床的高度，移除鉛擋板與患者胸壁上方的DSA機頭，防止除顫過程對患者造成傷害，并要充分暴露患者胸壁，利于胸外心臟按壓。對于使用除顫手柄的患者，電極板應(yīng)均勻涂抹導(dǎo)電膠，防止電流對皮膚的灼傷。在確定所有手術(shù)相關(guān)人員手和身體離開手術(shù)床后方可除顫，以防放電時誤傷。搶救過程中應(yīng)保持呼吸道通暢，同時做好呼吸管理。根據(jù)并發(fā)呼吸障礙的情況，將頭偏向一側(cè)，應(yīng)用呼吸階梯化管理的方法［12］，采取高流量鼻導(dǎo)管吸氧、面罩正壓給氧、口咽通氣道、簡易呼吸器及氣管插管等方法進行呼吸管理，確保血氧飽和度保持在95%以上，以提高搶救成功率、減輕并發(fā)癥。本組有1例在除顫后出現(xiàn)呼吸淺促，脈氧88%，立即給予高流量氧氣面罩正壓給氧，5 min后血氧飽和度恢復(fù)正常。本組有1例在除顫成功后出現(xiàn)呼吸抑制、無自主呼吸、舌根后墜、躁動、神志不清、脈氧70%，立即予CE法抬高下頜，使用開口器、口咽通氣道開放氣道，簡易呼吸器高流量吸氧維持呼吸，同時大聲呼喊患者，數(shù)分鐘后患者自主呼吸恢復(fù)，后意識漸恢復(fù)，血氧飽和度恢復(fù)正常。經(jīng)過嚴密的監(jiān)測與準確的除顫治療，本組5例患者均搶救成功，無并發(fā)癥發(fā)生，并于生命體征平穩(wěn)后完成消融手術(shù)。由于經(jīng)歷了手術(shù)與電除顫的雙重打擊，除顫成功后，仍應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征變化，謹防并發(fā)癥。因患者心理上對繼續(xù)手術(shù)容易產(chǎn)生焦慮，應(yīng)同時給予患者心理安慰，告知發(fā)生的情況和當前是安全的，無生命危險，以緩解其恐懼、焦慮與抗拒的情緒狀態(tài)，增強患者治愈疾病的信心，使其以積極的心態(tài)配合完成手術(shù)。

3 小結(jié)

導(dǎo)管消融是左室特發(fā)性室速的根治性治療措施之一，成功率高達90%以上［13］。但導(dǎo)管消融可誘發(fā)室顫發(fā)生，Yamada等報道左室前乳頭肌PVC消融時出現(xiàn)室顫［4］。Yamabe等也報道左室前乳頭肌PVC消融時出現(xiàn)室顫［5］。左室特發(fā)性室速導(dǎo)管消融時出現(xiàn)室顫救治的關(guān)鍵是應(yīng)立即停止消融放電，并行有效電除顫等搶救措施。護理方面應(yīng)做好細致、充分的手術(shù)準備，做到搶救時有備無患。術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征的變化，做到及時發(fā)現(xiàn)和識別室顫并在第一時間行除顫治療［14］。護士應(yīng)準確、熟練地運用搶救過程中的呼吸管理方法，以提高搶救成功率、減少復(fù)蘇后并發(fā)癥，同時給予患者心理上的安撫是必要的［15］。心臟的復(fù)蘇搶救應(yīng)爭分奪秒。一旦確定患者發(fā)生室顫，2 min內(nèi)立即除顫療效最佳［16］。鑒于文獻報道與經(jīng)驗問題，第1例患者在手術(shù)前未黏帖體外除顫電極片，所以當患者發(fā)生室顫時，搶救現(xiàn)場忙亂，手術(shù)護士只有使用除顫儀手柄為患者行除顫治療，這就使得手術(shù)區(qū)域可能被污染，患者的感染幾率上升，更重要的是使用除顫手柄除顫前的準備時間長于使用除顫貼片的時間［17－18］。因此本中心的室性心律失常導(dǎo)管消融時要常規(guī)配備有除顫設(shè)備，并黏貼除顫電極片，這樣手術(shù)過程中一旦發(fā)生室顫，就可更快、更有效地行電除顫處理，否則可能給患者造成很大的傷害［19］。

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