陳 瑛

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港，222000)

膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷多由嚴重外傷引起，前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)、內側副韌帶(MCL)及外側副韌帶(LCL)是保持膝關節(jié)穩(wěn)定性的主要韌帶［1］。當2條交叉韌帶和至少1條外側副韌帶復合撕裂后，膝關節(jié)表現(xiàn)極不穩(wěn)定，即出現(xiàn)關節(jié)脫位。合并多韌帶損傷的膝關節(jié)脫位是下肢最嚴重的創(chuàng)傷之一，可導致嚴重的功能障礙，易伴發(fā)血管及神經(jīng)損傷，若不及時手術和正確護理將導致膝關節(jié)不穩(wěn)和功能障礙。關節(jié)鏡下膝關節(jié)多韌帶修復與重建術具有創(chuàng)傷小、關節(jié)黏連率低、恢復快的優(yōu)點［2］，但術后若訓練時機把握不好或訓練不當，易發(fā)性關節(jié)黏連、關節(jié)活動受限。因此，術前、術后的康復訓練對于手術治療效果非常重要。2010年11月—2013年1月本院骨科收治10例膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的患者，采用關節(jié)鏡下自體韌帶、肌腱移植聯(lián)合重建前、后交叉韌帶及內側副韌帶修補等手術治療膝關節(jié)多韌帶損傷，現(xiàn)將本組圍術期護理和術后康復護理方法及療效觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，男6例，女4例;年齡28～64歲，平均46.9歲;左膝2例，右膝8例，致傷原因均為交通意外，其中膝前、后交叉韌帶損傷合并內側副韌帶損傷8例，膝前、后交叉韌帶損傷合并外側副韌帶損傷1例，膝前、后交叉韌帶損傷合并外側副韌帶損傷同時合并半月板損傷1例。本組患者在傷后2 d～3個月入院，入院時關節(jié)疼痛、腫脹，患膝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動、各趾末梢循環(huán)及感覺均正常。術前全部患者Lysholm膝關節(jié)功能評分［3－4］為(26.90 ±5.07)分。

1.2 手術方法

手術方式均采用關節(jié)鏡下取髕腱+對側腘繩肌半腱半膜肌自體移植重建前、后交叉韌帶，同時修補或重建內外側副韌帶、修補半月板。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用Lysholm膝關節(jié)功能評分表，對所有患者進行術前、術后1個月、術后6個月、末次隨訪的 Lysholm 膝關節(jié)功能評分［5］，使用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，檢驗對比術后1個月、術后6個月及末次隨訪與術前評分。

2 康復護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:患者對疾病認識不足，及時評估患者及家屬的心理狀態(tài)，針對患者的病情、年齡、性別及接受能力，向患者介紹手術目的、方法、麻醉方式以及術后所能達到的預期效果，術后一段時間內不能行走，需進行鍛煉等，必要時請同類手術患者現(xiàn)身說法，使患者有心理準備，樹立信心，消除焦慮恐懼和輕視心理，正確看待手術，積極配合治療［6］。

2.1.2 一般護理:做好皮膚準備及全身清潔，向患者解釋術后在床上排便的必要性，指導患者練習床上排便，告知患者術前禁食水時間，防止感冒以免影響手術。術前患肢抬高15～30°促進靜脈回流，同時膝關節(jié)給予冰敷，預防腫脹。

2.1.3 術前康復護理:指導患者進行患肢股四頭肌等長收縮練習。直腿抬高練習，用患者能耐受的最大限度每天3組，每組抬腿10次;如果患者由于疼痛不能抬腿，可采用負向阻抗練習，先協(xié)助患者將腿抬起致90°以上，讓患者再自己慢慢放下。術前因固定引起關節(jié)活動受限的，應先恢復活動范圍再做手術。髖內收、外展、伸屈每日20次。以上練習為保持患者肌力，為術后康復訓練做好準備。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理:此類手術一般采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，術后患肢用紗布棉墊彈力繃帶棉花腿加壓包扎，患者手術完畢返回病房后監(jiān)測患者生命體征，觀察切口滲血及引流情況，妥善固定引流管及負壓器，保持切口負壓引流通暢，觀察引流液的性質和量，觀察肢端末梢血運情況，術區(qū)給予冰敷，保持膝關節(jié)伸直，軟枕抬高患肢10～20°以利于止血和消腫?；颊呤中g當天引流達到100 mL以上時，延遲至48 h拔除負壓引流管。疼痛護理方面，采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況［7］，根據(jù)評分結果遵醫(yī)囑采取不同的止痛措施。

2.2.2 康復鍛煉指導:根據(jù)手術方式和患者的個體差異制定有針對性的圍術期康復計劃，由主管醫(yī)師和護師進行指導和分階段隨訪，強調持續(xù)安全鍛煉，確?？祻湾憻捰媱澩晟茖嵤?。

2.2.3 早期(術后1周內)康復鍛煉方法:手術當天:麻醉消退即開始指導患者活動足趾、踝關節(jié)。術后第1天:①踝關節(jié)主動屈伸鍛煉即踝泵運動，踝關節(jié)用力、緩慢、全范圍跖屈、背伸活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹，對防止下肢深靜脈血栓有重要意義，每2 h進行1次，每次1～2組，每組20個;②等長訓練，股四頭肌等長收縮練習，大腿肌肉繃緊、放松運動，繃緊保持5 s，放松2 s，繩肌等長收縮練習，使用下肢抬高墊抬高患肢，足跟用力下壓保持5 s，放松2 s。等長訓練以不增加疼痛為前提下盡量多做，每天3次，每次2組，每組20個。術后第2天:傷口拔除引流管開始直腿抬高鍛煉，逐步直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭，每組10次，每天3組;活動髕骨:用手將髕骨上下左右推動，每個動作停留5 s，每日4次，每次1～2組，每組4個方向做15次。術后第3天:繼續(xù)以上練習，同時可開始負重及平衡練習，保護下雙足分離，在微痛范圍內左右交替移動重心，及雙足前后分離，移動重心。術后第4～6天:加強負重及平衡練習，逐漸至可用患腿單足站立。術后1周:根據(jù)情況由醫(yī)生決定是否開始屈伸練習，開始屈曲練習0～60°;在患者能承受的微痛范圍內，屈曲練習結束后即可冰敷20 min左右，如果患者感覺關節(jié)內明顯發(fā)熱、發(fā)脹，可再冰敷2～3次/d;患者若能單足站立，即可用單拐行走。

2.2.4 初期(術后2～4周)康復鍛煉方法:術后2周:被動屈曲至60～70°，強化肌力練習，直腿抬高能練至6 min，如關節(jié)無明顯不穩(wěn)可練習在室內棄拐行走，伸展可達與健側基本相同，開始在指導下自行練習屈曲，逐漸調整夾板至0～30°范圍屈伸，并在5 d左右加大角度。如調整后行走及負重時關節(jié)不穩(wěn)明顯，則減小回調整前角度。術后3周:① 開始脫拐行走，調整夾板或護膝在0～50°范圍屈伸，被動屈伸至70～80°;② 加強主動屈伸練習，強化肌力練習;③開始坐或臥位抱膝練習屈曲。抱膝至開始感到疼痛處保持10 s，稍稍放松(整個練習過程中不可完全伸直休息)休息5 s，再抱膝，反復練習20 min，每日1次。術后4周:被動屈曲達80～90°，調整夾板至可在0～70°范圍屈伸。開始前后、側向跨步練習30次/組，4組/d?；紓热源飨ブЬ叻鲭p拐行走，逐步至脫拐行走，平地力求達到正常步態(tài)行走。

2.2.5 中期(5周～3個月)康復鍛煉方法:術后5～6周:①調整夾板或護膝至可在0～90°范圍屈伸，被動屈伸角度應大于90°(100～110°);②開始靜蹲或靠墻滑動練習，在無痛角度進行，2 min/次，間隔5 s，10次連續(xù)為 1組，2～3組/d。術后7～8周:調整夾板或護膝至可在0～110°范圍屈伸，被動屈伸角度達110～130°，開始患側單腿45°位半蹲屈伸膝練習，5 min/次，4次/d。術后10周～3個月:(可去除夾板)主被動屈伸膝角度基本與健側相同，且無明顯疼痛。每日俯臥位屈曲使足跟接近臀部(與健側相同位置)，持續(xù)牽伸10 min/次;開始跪坐練習。主張先緩慢漸進活動，再逐漸增加活動范圍［8］。

2.2.6 后期(4個月 ～6個月)康復鍛煉方法:鍛煉目的是為了全面恢復日常生活各項活動，強化肌力及關節(jié)穩(wěn)定，逐漸恢復運動。開始膝繞環(huán)練習、跳上跳下練習、側向跨跳練習，選用大負荷(完成12次動作即感疲勞的負荷量)，8～12次/組，2～4組連續(xù)練習，組間休息90 s，至疲勞為止。此期間重建的韌帶尚不足夠堅強，故練習應循序漸進，且應強化肌力以保證膝關節(jié)在運動中的穩(wěn)定及安全，必要時可戴護膝保護，但只主張在劇烈運動時使用。

3 結果

全部病例隨訪1周 ～24個月，平均隨訪(12.30 ±6.65)個月，術后均無感染發(fā)生，全部患者術前Lysholm膝關節(jié)功能評分為(26.90±5.07)分，術后 1 個月評分為(50.10 ±3.60)分，術后6個月評分為(76.90±6.35)分，末次隨訪時Lysholm膝關節(jié)評分為(89.50±3.81)分。術后1個月評分、術后6個月評分、末次隨訪評分分別與術前評分進行t檢驗，結果差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。

4 討論

膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷可于關節(jié)鏡下行ACL和PCL聯(lián)合重建，同期行關節(jié)外韌帶結構修復增強，能有效恢復關節(jié)功能［9］。術后的康復護理干預對多發(fā)韌帶重建術后膝關節(jié)功能恢復、確保手術效果至關重要，制定好康復鍛煉的個體計劃，有利于達到康復護理的最佳效果，根據(jù)患者多發(fā)韌帶損傷特點，制定個體化、有針對性的圍術期康復訓練計劃，加強出院后持續(xù)康復訓練指導，講解具體、正確的功能鍛煉方法及注意事項，如完全伸膝位支具固定2周。但錢雪梅等［10］認為術膝伸直功能位支具固定4周，無論2周或者4周期間應定時推動活動髕骨，防止膝關節(jié)黏連;不可鍛煉過早，以防止因過早進行膝關節(jié)鍛煉而致關節(jié)不穩(wěn)。本組患者均按照康復訓練計劃進行，無過早鍛煉，但對于鍛煉過早的時間目前尚無統(tǒng)一說法。

本組患者在早期康復過程中，傷口全部用紗布棉墊棉花腿彈力繃帶加壓包扎，早期鍛煉時膝關節(jié)腫脹給予冰敷，冰敷能降低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可通過刺激皮膚冷感受器，經(jīng)局部交感性反應引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出，抑制組織液及淋巴液的擴散，減輕局部組織腫脹;冰敷還能減慢神經(jīng)傳導速度，降低末梢神經(jīng)敏感性，提高疼痛閩值，使局部麻痹、麻木疼痛、刺激反應被阻斷，有減輕疼痛的作用，有利于術后康復［11］。此類患者最大的術后并發(fā)癥就是膝關節(jié)黏連，本組患者術后末次Lysholm膝關節(jié)功能評分為(89.50±3.81)分，2例患者因未能按計劃堅持膝關節(jié)康復訓練，發(fā)生膝關節(jié)黏連，行膝關節(jié)松解術后繼續(xù)康復鍛煉，其余患者均堅持按照康復計劃鍛煉，根據(jù)末次隨訪Lysholm評分膝關節(jié)活動度良好。因此患者在執(zhí)行個性化的康復計劃時，必須強調堅持不懈且科學的功能鍛煉，才能保證關節(jié)功能全面恢復［10］;強調肌力鍛煉與關節(jié)活動度鍛煉同等重要，應在關節(jié)穩(wěn)定的條件下，以不覺微痛加重和不感到疲勞，能夠耐受為原則，逐漸增大鍛煉強度。

膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷關節(jié)鏡下修復與重建手術很重要，但對于患者膝關節(jié)功能恢復只是一方面，另一方面根據(jù)患者多發(fā)韌帶損傷特點，制定個體化、有針對性的圍術期康復訓練計劃，加強出院后持續(xù)康復訓練指導，對促進多發(fā)韌帶損傷修復重建術后關節(jié)功能的全面康復尤為重要。

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