居雅蓓，楊玲慧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇南京，210008)

閉塞性毛細(xì)支氣管炎(BO)是由小氣道的炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征［1］，臨床主要癥狀和體征為呼吸困難、咳嗽、阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為過(guò)度通氣及不同程度的馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚。兒童BO通常繼發(fā)于下呼吸道感染，以病毒感染最為常見(jiàn)［2］。BO病程遷延反復(fù)，無(wú)特異的治療方法，預(yù)后差，有些患者會(huì)死于進(jìn)行性呼吸衰竭，多數(shù)病例遺留肺過(guò)度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴(kuò)張［3］。循證護(hù)理是“護(hù)理人員在計(jì)劃活動(dòng)過(guò)程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)、患者意愿相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程”［4］。在對(duì)閉塞性細(xì)支氣管炎患兒的護(hù)理中，本科將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床，采用循證的方法制定護(hù)理措施并實(shí)施，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2013年1—10月本科共收治15例閉塞性細(xì)支氣管炎患兒，男12例，女3例，年齡3個(gè)月～3歲，平均18個(gè)月，住院天數(shù)6～32d，平均住院19d。所有患兒均符合BO診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，病程6周以上，均有咳嗽、喘息、活動(dòng)后氣促癥狀，兩肺聽(tīng)診可聞及喘鳴音和濕性羅音。X線(xiàn)胸片表現(xiàn)無(wú)特異性，呈肺紋理增粗、過(guò)度充氣或沿肺紋理分布的斑片狀密度增高影。其中2例繼發(fā)于麻疹肺炎，2例繼發(fā)于腺病毒肺炎。本組15例患兒經(jīng)有效的治療和積極的護(hù)理后，在院期間無(wú)繼發(fā)感染，均好轉(zhuǎn)出院。

2 循證方法

2.1 提出循證問(wèn)題

分析、討論患兒閉塞性細(xì)支氣管炎的起病原因、發(fā)病機(jī)制，結(jié)合醫(yī)生的治療方案以及患兒家屬的需求，全面掌握患兒的資料，集體確定閉塞性細(xì)支氣管炎患兒的循證護(hù)理問(wèn)題:呼吸道護(hù)理、纖維支氣管鏡診治護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)。

2.2 循證支持

循證護(hù)理小組人員將“閉塞性細(xì)支氣管炎”、“循證護(hù)理”等作為檢索主題詞，使用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、MEDLINE、維普資訊數(shù)據(jù)庫(kù)等2003—2013年間的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，尋找有關(guān)的護(hù)理措施及相應(yīng)的支持證據(jù)，共檢索出符合要求的文獻(xiàn)32篇，經(jīng)過(guò)將相關(guān)護(hù)理方法在科室護(hù)理小組進(jìn)行討論，最終篩選出15篇與本次護(hù)理較為密切、科學(xué)性較高的文獻(xiàn)，從中總結(jié)出相關(guān)問(wèn)題的護(hù)理體會(huì)，再結(jié)合實(shí)際情況及患兒與家屬的要求制定出個(gè)性化的最佳護(hù)理措施并應(yīng)用。

3 循證護(hù)理的應(yīng)用

3.1 呼吸道護(hù)理

3.1.1 保持呼吸道通暢，改善通氣功能:多補(bǔ)充水分，防止痰液黏稠，每2 h更換體位、叩背，及時(shí)清理呼吸道，促使痰液排出，防止肺不張?；純禾狄哼^(guò)多及咳嗽無(wú)力者給予吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，低氧患兒或耐受性差的患兒可在吸痰前后給予高流量吸氧沖吸。臥位時(shí)抬高頭肩部或半臥位以利于呼吸。BO因肺毛細(xì)支氣管的病變，有效氣體交換面積大大減少，俯臥位可使患兒肺部的功能性容積增加，橫膈肌的運(yùn)動(dòng)得到改善，促使肺部分泌物易于消除及血灌注的重新分布，使通氣功能得到改善，同時(shí)方便叩擊肺部［6］。幫助患兒采取俯臥位，每次15 min，同時(shí)示教患兒家長(zhǎng)正確的叩擊方法，使家長(zhǎng)表示理解并配合。

3.1.2 減少耗氧量:為患兒提供安靜的休息環(huán)境，對(duì)嬰幼兒多懷抱，保證患兒充分休息;能獨(dú)立行走的患兒，限制其過(guò)度活動(dòng)，不可四處亂走動(dòng)，以免消耗體力。注意觀察患兒活動(dòng)后的耐受情況。護(hù)理人員合理安排各項(xiàng)操作，盡量集中完成，以免間斷打擾患兒的休息?；純翰∏榉€(wěn)定后制定相應(yīng)的活動(dòng)計(jì)劃。

3.1.3 預(yù)防肺部感染:兒童BO最常見(jiàn)的原因?yàn)楦腥?，在亞洲地區(qū)以病毒和肺炎支原體感染后，尤其是腺病毒和麻疹病毒最為常見(jiàn)［7］。本研究中各有2例繼發(fā)于麻疹病毒和腺病毒感染，與既往研究結(jié)果一致。而B(niǎo)O患兒因毛細(xì)支氣管狹窄導(dǎo)致通氣血流障礙，呼吸道分泌物不易排出，入侵病菌容易定居、繁殖，在局部形成感染灶，進(jìn)一步加重肺損傷;此外長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素抗炎是臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療方案之一，但長(zhǎng)期口服激素類(lèi)藥物亦可降低患兒機(jī)體免疫力，使其易于罹患感染。本組有5例患兒因肺部反復(fù)感染而多次住院治療。對(duì)此，盡量安排患兒住單人病室，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30 min，保持室內(nèi)空氣清新流通，鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)每天早晚用溫濕毛巾熱敷患兒鼻部1～2 min并清潔前鼻道，2歲以上患兒進(jìn)行縮唇呼吸、吹大氣泡及腹式呼吸等練習(xí)，指導(dǎo)有效咳嗽［8］。通過(guò)這些方法，有利于呼吸道分泌物的清除和呼吸道功能的訓(xùn)練，可增加肺活量。在平時(shí)的健康教育中也應(yīng)告知家長(zhǎng)，在患兒患病期間應(yīng)少帶或避免帶患兒去公共場(chǎng)所，注意個(gè)人衛(wèi)生，盡可能降低患兒經(jīng)呼吸道途徑感染的概率。本組15例患兒在院期間無(wú)繼發(fā)感染。

3.2 纖維支氣管鏡的診治護(hù)理

3.2.1 診治:纖維支氣管鏡檢查是診治小兒呼吸道疾病的重要手段［9］。在BO中纖維支氣管鏡檢查主要用于鑒別診斷及對(duì)合并肺不張、分泌物潴留的BO患兒進(jìn)行肺泡灌洗，可起到輔助治療的目的。本研究病例中有5例患兒行纖維支氣管鏡檢查并灌洗，均提示支氣管內(nèi)膜炎癥，其中1例合并右肺中葉支氣管開(kāi)口的軟化。

3.2.2 術(shù)前護(hù)理:纖維支氣管鏡檢查前耐心與患兒及家長(zhǎng)交流，詳細(xì)講解纖維支氣管鏡檢查的目的、術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，耐心介紹全部過(guò)程，緩解家長(zhǎng)的緊張焦慮情緒，保持其情緒穩(wěn)定?；純盒g(shù)前禁食、禁水、禁藥6～8 h，以免術(shù)中嘔吐、發(fā)生意外。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射苯巴比妥和阿托品，以起到鎮(zhèn)靜、防止迷走神經(jīng)反射和減弱咳嗽反射的作用。

3.2.3 術(shù)中護(hù)理:手術(shù)室保持適宜的溫度(22～24℃)，注意保暖，同時(shí)播放旋律優(yōu)美的音樂(lè)，實(shí)施音樂(lè)療法可以分散患者的注意力，幫助減輕疼痛，從而緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕患兒的焦慮狀況［10］。采取以異丙酚為主的靜脈復(fù)合麻醉，麻醉以患兒不咳嗽、可耐受、不掙扎、無(wú)呼吸困難為成功［11］。麻醉成功后，根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量，5例患兒均采用德國(guó)生產(chǎn)的PENTAX FB－10 V(外徑3.6 mm)型的纖維支氣管鏡，經(jīng)鼻孔插入，操作過(guò)程中，密切觀察患兒心率、經(jīng)皮血氧飽和度，及時(shí)抽吸出痰液及肺泡灌洗液并根據(jù)醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢。在操作過(guò)程中隨時(shí)通過(guò)觸摸、握手等身體接觸方式來(lái)表達(dá)對(duì)患兒的安慰。

3.2.4 術(shù)后護(hù)理:予以心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管氧氣吸入4 h。囑家長(zhǎng)術(shù)后2 h給患兒試喂溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳方可進(jìn)食溫?zé)崃髻|(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常飲食，避免辛辣、燙、硬的刺激性食物，以免出血。告知患兒及家長(zhǎng)術(shù)后可有咽痛、聲音嘶啞、輕微咳嗽等癥狀出現(xiàn)。術(shù)后加強(qiáng)翻身拍背，以利痰液咳出［12］。5例行纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗的患兒呼吸道癥狀和體征均較前改善。

3.3 用藥指導(dǎo)

3.3.1 霧化用藥:本科采用的氣道內(nèi)霧化吸入，使用支氣管舒張劑氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，遵醫(yī)囑將支氣管舒張劑萬(wàn)托林(0.25～0.5 mL/次)及異丙托溴銨(250μg/次)、普米克令舒(0.5 ～1 mg/次)加入氧氣霧化面罩中，將氧氣流量調(diào)整為4～6 L/min，驅(qū)動(dòng)藥液吸入氣道。霧化時(shí)要隨時(shí)觀察患兒的面色及呼吸情況，霧化后協(xié)助患兒漱口、洗臉，防止藥液沉積在口鼻腔及顏面部。

3.3.2 激素及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物:BO是臨床少見(jiàn)的導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難及氣流受阻的肺細(xì)支氣管閉塞性疾病，按病理類(lèi)型可分為縮窄性細(xì)支氣管炎和增殖性細(xì)支氣管炎［13］。激素具有抗感染作用，并可減輕氣道高反應(yīng)性和繼發(fā)于病毒感染的支氣管狹窄［6］。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素特別是阿奇霉素具有抗菌活性之外還有抗感染特性，并可改善患兒肺功能［14］。臨床上常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)輔以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物行抗炎治療。本研究組患兒均予積極抗感染，霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑，靜脈滴注甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，療程3～7 d，癥狀體征改善后改潑尼松口服序貫抗炎。靜脈滴注甲潑尼龍時(shí)注意控制滴速，一般每次滴注時(shí)間＞30 min，注意觀察藥物療效及副作用。阿奇霉素10 mg/kg，1次/d，口服3 d停4 d，總療程3～6個(gè)月。用藥期間指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)要注意補(bǔ)充患兒的營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的能量供應(yīng)，督促按時(shí)服藥，不得擅自更改劑量、擅自停藥。

3.4 心理護(hù)理

恐懼反應(yīng)是住院兒童突出的心理現(xiàn)象，如這種障礙不能排除，則不利于患兒的身心健康，可影響其治療效果［15］。有文獻(xiàn)報(bào)道，盡量安排同1位護(hù)士照顧病童以免其因適應(yīng)困難而出現(xiàn)焦慮不安［16］。此外，家長(zhǎng)往往會(huì)擔(dān)心患兒疾病的預(yù)后，或擔(dān)心患兒病情加重、治療效果不佳等。針對(duì)這些情況，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情和家長(zhǎng)的認(rèn)知情況做好心理護(hù)理，使其配合完成治療。本科相對(duì)固定床位護(hù)士，使患兒的護(hù)理能有延續(xù)性并能緩解對(duì)護(hù)士的恐懼感，護(hù)理過(guò)程中護(hù)士態(tài)度和藹，愛(ài)護(hù)體貼患兒，以取得患兒及家長(zhǎng)的信任，同時(shí)詳細(xì)向家長(zhǎng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)、預(yù)防措施，鼓勵(lì)家長(zhǎng)堅(jiān)持治療，并詳細(xì)回答患兒家長(zhǎng)的提問(wèn)。通過(guò)這些護(hù)理措施后，家長(zhǎng)表示理解并配合，提升了治療效果和家長(zhǎng)滿(mǎn)意度。

3.5 出院指導(dǎo)

BO患兒病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，需要做好出院指導(dǎo)，交代家長(zhǎng)做好患兒的院外護(hù)理工作?；純盒枰^長(zhǎng)時(shí)間口服糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，往往依從性較差，指導(dǎo)家長(zhǎng)不能擅自根據(jù)患兒癥狀自行停藥，以免導(dǎo)致其反復(fù)咳嗽及喘息發(fā)作。15例患兒均購(gòu)置家用霧化吸入治療儀，遵醫(yī)囑予以氣泵吸入每天2次。注意合理喂養(yǎng)，BO患者的能量消耗增加，需要接受足夠熱卡和能量的支持治療。同時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體差異，目的是讓患兒的身高、體質(zhì)量達(dá)到同年齡兒童的水平。指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒的肺部護(hù)理，避免著涼感冒。合理安排患兒的作息時(shí)間，讓患兒進(jìn)行適于病情的體育鍛煉。嚴(yán)密觀察患兒的病情變化，做好呼吸科門(mén)診隨診。

4 小結(jié)

兒童BO是臨床少見(jiàn)而嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病，且目前尚無(wú)明確有效的治療方法。循證護(hù)理作為一個(gè)循環(huán)不斷的過(guò)程，在實(shí)施過(guò)程中需要護(hù)理人員不斷地評(píng)價(jià)效果、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加以完善。本科在成立循證小組后使用循證護(hù)理的理念針對(duì)BO患兒進(jìn)行呼吸道護(hù)理、纖維支氣管鏡診治護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)后，15例患兒均好轉(zhuǎn)出院，明顯促進(jìn)了患兒的康復(fù)和預(yù)后，同時(shí)也使優(yōu)質(zhì)護(hù)理有效地體現(xiàn)在臨床的基礎(chǔ)護(hù)理中，緩解了家長(zhǎng)的緊張情緒，提高了滿(mǎn)意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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