曹書艷，李 靜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院部46區(qū)口腔科，江蘇南京，210002)

口腔頜面部腫瘤因手術切除后易造成口腔頜面部的缺損畸形及言語、咀嚼和吞咽功能的障礙，嚴重影響患者的自我形象，因此口腔頜面部缺損的修復及其重要。1986年Jones等［1］開始應用游離腹直肌皮瓣修復頭頸部腫瘤切除術后遺留的缺損，該組織瓣血管蒂可靠，解剖變異少，血管管徑粗，易于吻合成功。本科2010年11月—2013年11月將腹直肌皮瓣用于修復32例口腔頜面部腫瘤根治術后組織缺損患者，并在圍術期給予相應護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例患者，男18例，女14例，年齡34～76 歲，平均(62.2 ±8.3)歲;其中舌癌15 例，牙齦癌9例，頰黏膜癌8例。

1.2 治療方法

32例患者均行腫瘤擴大切除術+根治性或功能性頸淋巴清掃術。遺留口腔頜面部缺損大小范圍(包括皮膚和黏膜):30～75 cm2，手術前根據患者的年齡、性別、體型和腫瘤的部位、大小、頸淋巴結轉移及遺留缺損的部位和大小等情況，預先估計缺損的范圍并設計移植皮瓣的大小、形狀，設計的皮瓣要略大于預計缺損區(qū)，并設計好血管蒂的長度，保證皮瓣能到達重建的最遠端。移植皮瓣大小范圍:35～80 cm2。

2 結果

本組中28例移植皮瓣成活，3例皮瓣的皮島尖端小部分皮膚壞死(均不超過皮島面積的10%)，為皮瓣過大和尖端血供差所致。1例半舌切除皮瓣移植患者頸部傷口腫脹，負壓引流不夠通暢，壓迫血管蒂，致皮瓣靜脈淤血，加之發(fā)現(xiàn)不及時，導致移植皮瓣壞死，再次手術清除壞死肌皮瓣直接縫合創(chuàng)面而痊愈。14例半舌或部分舌缺損修復患者，舌外形恢復良好，其中2例言語功能差需輔助書面表達，余12例言語、咀嚼和吞咽功能恢復良好。17例頜面部缺損修復患者，面部外形恢復良好，張口度2.5～3.0 cm，言語、咀嚼和吞咽功能恢復良好。32例患者腹部傷口均愈合良好，無切口疝發(fā)生。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理:口腔頜面部腫瘤患者擔心術后遺留明顯的外觀畸形和言語、進食等功能障礙，存在明顯的焦慮、抑郁、絕望等種種不良情緒［2］。護理者在準確評估患者一般資料(年齡、文化、脾氣、性格特點、心理狀況等)基礎上，因人而異，本組14例運用教育性心理干預法，通過健康宣教、發(fā)知識手冊向患者提供有關疾病知識信息，彌補患者因知識缺乏所致的無助感等不良情緒［3］。本組18例運用支持－表達式干預方法，提供談話室與患者溝通交流，讓患者傾訴所關心的疾病相關問題，從而緩解與疾病相關的抑郁、焦慮、害怕等情緒，用溫馨的環(huán)境使其體會到自己存在的價值，從而以積極的態(tài)度面對疾病，并調動患者的家庭支持系統(tǒng)，囑家屬陪伴身邊給予情感支持［4］，用合理的語言、表情及行為取得信任，耐心、細致向患者介紹相關知識、手術的合理性并介紹成功病例。

3.1.2 口腔護理:32例患者入院當天教會其運用Bass刷牙法［5］刷牙，入院后早、中、晚各刷牙1次，每次＞3 min，并予活性銀離子抗菌液含漱，5～6次/d。術前3 d進行全口牙檢查，去除殘齲、不良修復體、活動齒，行牙周潔治，去除牙周菌斑、牙石、牙垢，減少術后感染機會［6］。

3.1.3 術前準備:入院后指導患者戒煙，告知其香煙中的尼古丁易損傷血管內皮細胞，同時又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣，從而影響手術的成功［7］。囑患者保持腹部供瓣區(qū)皮膚完好，術前3 d每晚用香皂去除腹部皮膚污垢，并注意腹部保暖。每日常規(guī)進行深呼吸訓練，有效咳嗽，練習床上大小便各15 min。進食高蛋白清淡飲食，忌辛辣刺激性食物［8］。術前1 d備皮、術前8 h禁食禁飲。術日準備氣墊床、心電監(jiān)護、負壓吸引裝置、氧氣裝置、頭部固定沙袋，腹帶。其中5例未行氣管切開患者床旁備氣管切開包［9］。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征:利用心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，設定好報警參數值，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。本組有1例患者，術后當天夜間出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、氣急，心率110～130次/min，血壓90～100/50～70 mmHg，呼吸20～25次/min，血氧飽和度92% ～95%，立即通知醫(yī)生，考慮為術中失血過多，給予快速補液、輸血等處理后緩解。

3.2.2 體位護理:術后3d給予氣墊床，并在頭、肩、骶尾、足部運用康惠爾減壓敷料預防由于體位的限制導致局部皮膚壓瘡［10］，用沙袋將患者頭固定于正中位或略偏患者，制動5～7 d，以免皮瓣血管蒂受到牽拉或扭轉而發(fā)生血管危象。5～7 d后患者翻身時注意保持頭、頸、脊椎在同一軸線上，起床時協(xié)助托住患者頸部，避免肌皮瓣張力升高。全麻清醒6 h后安置患者屈膝屈髖略大于90°［11－12］，床頭抬高≤30°，利于引流的同時減輕腹壁張力，并以腹帶加壓包扎腹部，囑患者3個月內腹部避免碰撞，輕度活動，避免一切增加腹壓的行為，如用力咳嗽、打噴嚏，用力排便，以預防發(fā)生腹壁疝［13］。

3.2.3 對皮瓣的觀察護理:血管危象是皮瓣移植術后最常見的并發(fā)癥，也是移植失敗最常見的原因［14－15］。及早發(fā)現(xiàn)血管危象的征象是術后進行皮瓣觀察護理的意義所在。血管危象多發(fā)生于術后3 d。術后3 d內每30 min觀察1次，術后3～7 d每1 h觀察1次，術后7 d每4 h觀察1次，至半個月，發(fā)現(xiàn)情況及時處理。臨床觀察主要有:①顏色。皮瓣的顏色與周邊皮膚顏色相近，色澤紅潤，術后1～2 d內皮瓣顏色略蒼白。皮瓣顏色如出現(xiàn)淤點，或逐漸變成暗紅—紅紫—發(fā)紺，是靜脈淤血的前兆;如為顏色逐漸變淡轉成灰白色是動脈缺血的前兆，應及時匯報醫(yī)生處理;② 溫度。用皮紋測試筆測量皮瓣溫度，術后3 d內每2 h測量1次;移植皮瓣溫度多低于體溫，但一般不應低于周圍皮溫的3～6℃。6例患者在冬季手術，術后調節(jié)室溫22～25℃，并用40～60 W紅外線烤燈距離35 cm左右照射，30 min巡視1次，注意觀察烤燈的位置、距離、溫度，防止燙傷;③皮紋。皮瓣表面有正常的皮紋皺折，如皮紋消失，則皮瓣可能發(fā)生腫脹，是血管危象的征象;④質地。皮瓣移植術后5～7 d出現(xiàn)輕度腫脹，質地較軟。如腫脹明顯、質地較硬提示血管危象。臨床上，皮瓣顏色、溫度、皮紋、質地的觀察無法正確判斷時，通常進行毛細血管充盈試驗，即以手指輕壓，放開后可見變白區(qū)域再度泛紅，泛紅過程越快說明微循環(huán)狀況越好。如過程＞5 s，提示微循環(huán)較差。而對于皮瓣顏色蒼白、無法判斷是否發(fā)生動脈缺血時，可在無菌條件下以7號針頭刺入皮瓣0.5 cm，并適當捻動針頭，拔出后輕壓周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象。本組出現(xiàn)1例在術后24h和36h，肌皮瓣顏色逐漸變暗、腫脹、皮紋消失，匯報醫(yī)生，手術檢查并重置引流管，術后1 d肌皮瓣仍壞死，考慮傷口滲出較多，負壓引流不夠通暢，出現(xiàn)頸部腫脹、壓迫血管蒂，皮瓣靜脈回流受阻所致。本組1例術后12 h及時發(fā)現(xiàn)皮瓣表面出現(xiàn)淤點，報告醫(yī)生后及時處理未發(fā)生壞死。

3.2.4 負壓引流的護理:術后患者攜帶2～3根負壓引流管，將引流管順其走向在距引流管傷口10 cm處用3M膠布以Ω法固定，以防脫落。皮瓣移植術后防止血液的高凝致使皮瓣發(fā)生血管危象，使用大量擴血管藥物，導致傷口滲血滲液增加，因此應密切觀察引流液的量、性狀、顏色，尤其是在位通暢情況，保持負壓在－80～－40 kPa，防止引流管打折，避免各種因素導致引流不暢形成血腫誘發(fā)血管危象［16］。引流液量24h＞400mL或1 h＞100 mL，色鮮紅，提示術區(qū)出血。當引流液較少時，結合傷口腫脹程度，檢查引流管是否堵塞。引流液＜20 mL，給予拔管。本組有1例術后4 h內，頸部負壓引流量300 mL，色鮮紅，立即匯報醫(yī)生，手術探查止血成功。本組1例術后3 d出現(xiàn)乳糜樣漏，在鎖骨上窩處以紗布以“8”加壓包扎4 d后恢復正常。本組有4例負壓引流漏氣，檢查發(fā)現(xiàn)漏氣部位在引流管傷口處，均在局部涂抹金霉素眼膏后不再漏氣。

3.2.5 氣管切開的護理:本組17例行預防性氣管切開，用棉布條將氣管套管妥善固定于頸部，保持周圍皮膚清潔、干燥，切口處采用“Y”型的一次性無紡布氣管紗布墊，具有止血、抗感染、促進恢復、大小及厚薄適宜的綜合作用［17－18］。根據患者痰液的多少隨時更換。每6 h更換消毒內套管，內套管送消毒供應科以高壓滅菌法消毒［19］。加強氣道濕化，每日予霧化吸入2～3次，每次20 min。本組8例氣道痰液干結，利用持續(xù)霧化法，將糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬U+地塞米松10 mg加入250滅菌用水中配置成濕化液，將連接濕化液的軟管插入氣管套管5 cm左右，妥善與氧氣管固定于外周，利用輸液泵持續(xù)泵入并根據痰液量及黏稠度調節(jié)滴注速度在2～10 mL/h［20］，有效降低了痰液黏稠度，氣道痰液干結消失。術后4～6 d試堵氣套管24 h，患者均呼吸平穩(wěn)，痰液可經口咳出，即拔出氣套管。

3.2.6 口腔及飲食護理:本組患者術后傷口及移植皮瓣均位于口腔致張口受限，口腔喪失自潔功能，加上術后傷口大量滲血滲液，易發(fā)生口腔感染，影響皮瓣成活而致手術失?。?1］。護理中應加強口腔護理，先用1%雙氧水洗凈血跡，再利用長棉簽擦洗聯(lián)合口腔沖洗，2次/d，動作輕柔，以防損傷肌皮瓣［22］。本組患者無1例發(fā)生口腔感染。手術當天及術后1 d禁食，予靜脈補充營養(yǎng)物質，如脂肪乳劑、氨基酸液等，術后第2天置胃管，鼻飼流質飲食6～8次/d，每次150～250 mL，鼻飼給予能全力營養(yǎng)劑1000 mL/d，并給予高蛋白、高熱量、豐富維生素和易消化的流質飲食如牛奶、魚湯等。本組2例患者鼻飼發(fā)生嚴重腹瀉，給予停能全力營養(yǎng)劑，鼻飼清米湯2 d，腹瀉緩解，后逐漸增加鼻飼種類。術后10～14 d后拔除胃管，指導患者由流質、半流質、軟食逐步恢復至正常飲食。

3.2.7 功能鍛煉:由于口腔頜面部軟組織的缺損會導致固有口腔的改變，致使患者語言障礙，護理人員應鼓勵患者開口說話，輔助其進行語音鍛煉，糾正不正常發(fā)音，提高語言的清晰度［23］。因此在術后2周患者進入康復期時，即可開始指導患者語音功能鍛煉，包括口、唇形體的訓練，發(fā)言訓練，從聲母的舌尖音、舌根音、舌面音的練習、生字及組成練習循序漸進進行聲母的字及詞組的練習。頻率為1～2次/d，每次30 min。同時指導患者做頸部、肩部運動練習，1 ～2 次/d，30 min/次，預防運動能力下降，減少畸形［24］。出院后隨訪32例患者頸部及肢體活動性好，2例發(fā)音差不能用語言建立交流，指導其結合運用書面語言后與他人能有效溝通，5例言語欠清，能夠完成基本的交流，余25例語言功能均恢復良好。

4 小結

游離腹直肌皮瓣修復口腔頜面部組織缺損改善了患者的外形及生理功能，提高了生活質量，本科臨床實踐證明，護理人員細致、精心的護理是決定該手術成功的重要因素之一。因此，術前應加強心理護理，使患者以最佳的狀態(tài)積極應對手術，同時做好口腔護理、術前準備，術后嚴密監(jiān)測生命體征、安排合適體位、重點觀察皮瓣的成活情況、加強負壓引流護理、氣管切開護理、口腔和飲食護理及功能鍛煉，才能更好地保證手術的成功。

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