楊 波，昝 強（指導(dǎo)）

（1.陜西中醫(yī)學(xué)院2011級碩士研究生，陜西 咸陽712046；2.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000）

髕骨骨折為臨床常見多發(fā)損傷，約占全部骨折損傷的10%［1］。手術(shù)的目的是修復(fù)伸膝裝置，盡可能解剖復(fù)位骨折，縮短骨折臨床愈合時間，保證膝關(guān)節(jié)早期有效康復(fù)鍛煉。2012年1月至2013年4月，我們采用鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶治療髕骨骨折36例取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

36例中，男19例，女17例；年齡20～66歲，平均43歲；車禍傷11例，摔傷18例，墜落傷7例；左側(cè)16例，右側(cè)20例；橫形骨折22例，粉碎性14例；新鮮骨折34例，陳舊性2例。傷后2h～3d，均為閉合性骨折。

2 治療方法

用連續(xù)硬膜外麻醉。膝前“U”形切口或直切口長約8～10cm，顯露骨折斷端，從側(cè)方入膝關(guān)節(jié)腔，抗生素鹽水加壓沖洗，清除積血塊。粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面不平者適當(dāng)橫行切開股四頭肌擴張部，以便在術(shù)中術(shù)者食指能探及髕骨關(guān)節(jié)面。對于粉碎性骨塊，盡量保留與之相連的軟組織，關(guān)節(jié)側(cè)面的游離碎骨片予以徹底清除，以免形成關(guān)節(jié)游離體。嚴(yán)重粉碎性骨折，鋼絲至少要貫穿1塊主要骨塊，對于橫斷形骨折，直視下骨塊復(fù)位巾鉗臨時固定，保持關(guān)節(jié)面平整，用硬膜外針自髕骨上緣，在股四頭肌腱平行處橫形穿過，達(dá)滑膜，不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，抽出針心，用1.2mm軟鋼絲穿入硬外針筒內(nèi)，拔除硬外針將鋼絲帶出。用同樣方法將鋼絲在髕骨下緣穿出，在髕骨前行“8”字，利用復(fù)位鉗輕輕復(fù)位，同時屈膝關(guān)節(jié)10°左右，以股骨髁為復(fù)位模板，位置滿意后先收緊環(huán)扎鋼絲，再收緊“8”字鋼絲，于外上方打結(jié)。去除巾鉗，活動膝關(guān)節(jié)，屈90°骨塊無分離，稍屈膝關(guān)節(jié)后從破裂之髕腱擴張部，用食指進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，查看骨折斷端，確保解剖復(fù)位，完成固定。伴有關(guān)節(jié)囊及支持帶撕裂者同時給予修復(fù)。術(shù)后棉墊加壓包扎傷口，除橫形骨折外，均用石膏托外固定。術(shù)后第2天開始作股四頭肌收縮活動，未用外固定者，1周后開始屈膝鍛煉，4～6周后去除石膏，逐漸鍛煉膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。

3 治療結(jié)果

術(shù)后X線片示，骨折解剖復(fù)位29例，近解剖復(fù)位7例，內(nèi)固定均牢固。33例獲隨訪，隨訪6～12個月，平均9個月，無骨折再移位。骨折均愈合良好，關(guān)節(jié)面平整。按胥少汀等［2］的評分法對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，優(yōu)24例，良7例，可2例，優(yōu)良率93.93%。

4 討 論

治療髕骨骨折的目的是保證恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，保護(hù)髕骨的功能，減少并發(fā)癥，原則是盡可能保留髕骨，充分恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整，修復(fù)股四頭肌擴張部橫形裂傷，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動和股四頭肌肌力鍛煉，即使存在很大的分離或移位，也不要輕易選擇部分或全髕骨切除術(shù)［3］。鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶固定治療髕骨骨折符合髕骨生物力學(xué)特點，鋼絲環(huán)扎，能使各骨塊向中心聚集復(fù)位，在粉碎性骨折處理上較單純克氏針有明顯優(yōu)勢。屈膝關(guān)節(jié)過程中，髕骨關(guān)節(jié)區(qū)受到股骨髁向前應(yīng)力，再分解為使骨塊分離的張力，并隨關(guān)節(jié)屈曲角度增加而增加，而“8”字張力帶固定的鋼絲在髕骨前方形成交叉，以抵消骨折前方的分離張力，而轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，和夾持應(yīng)力效果，增加骨折端穩(wěn)定性。鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶內(nèi)固定不使用克氏針，可避免改良張力帶克氏針對皮膚摩擦，鋼絲外露感染這一并發(fā)癥，另外縮短手術(shù)時間，對骨折起彈性固定，關(guān)節(jié)面不平整者，早期活動有利關(guān)節(jié)面研磨，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，利于營養(yǎng)軟骨，防止其退變，及早活動關(guān)節(jié)，避免了關(guān)節(jié)粘連和側(cè)副韌帶攣縮，給早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件。周金水［4］髕骨骨折鋼絲環(huán)扎加“8”字內(nèi)固定進(jìn)行生物力學(xué)評價，對鋼絲環(huán)形加“8”字，鋼絲“8”字、鋼絲環(huán)形、克氏針加鋼絲“8”字內(nèi)固定應(yīng)用電測法對固定性能進(jìn)行測試，結(jié)果鋼絲環(huán)形加“8”字固定效果最好。鋼絲環(huán)扎加“8”字固定有其獨到的效果，不失為一種更好的髕骨骨折手術(shù)方法。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué)［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：748.

［2］胥少汀，于學(xué)均，劉樹清，等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，1987，7（4）：309.

［3］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1045.

［4］周金水，陳執(zhí)平，陳天肖.鋼絲環(huán)形加“8”字內(nèi)固定治療髕骨骨折［J］.中華骨科雜志，1997，17（2）：104-106.