唐紅云，馮玉霞，王 珍，曾 倩（指導(dǎo)）

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，四川成都610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，四川 成都610072）

不孕癥是婦科常見病，我國不孕癥發(fā)生率約為7%～10%，女性不孕癥的原因中以排卵障礙和輸卵管因素居多［1］。

曾倩主任醫(yī)師是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)楊家林學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，從事婦科臨床工作20余年，擅長治療不孕癥、月經(jīng)不調(diào)、更年期諸癥、痛經(jīng)等疾病?，F(xiàn)將曾師運(yùn)用人工周期法治療排卵障礙不孕癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治療原則

助孕重在調(diào)腎。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性的生育與月經(jīng)主要是依靠腎氣—天癸—沖任—胞宮之間的動態(tài)平衡，腎藏精，主生殖，故調(diào)經(jīng)種子重在調(diào)腎。動物實(shí)驗(yàn)顯示，以補(bǔ)腎藥為主的中藥，對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的各個(gè)水平的功能均有調(diào)節(jié)作用，在促卵泡發(fā)育的過程中，卵細(xì)胞質(zhì)量優(yōu)于西藥誘發(fā)排卵，并且沒有卵巢過度刺激綜合征的副作用［2］。

注重適時(shí)用藥。曾師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)的內(nèi)分泌周期調(diào)節(jié)理論，根據(jù)行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期不同的陰陽轉(zhuǎn)化、消長節(jié)律分階段辨證施治，即結(jié)合子宮內(nèi)膜在四期的不同變化特征遵循活血化瘀－滋腎養(yǎng)血－補(bǔ)腎活血－調(diào)節(jié)腎陰腎陽的序貫立法原則給予周期性用藥，使遣方用藥更適合月經(jīng)周期機(jī)體的變化，以調(diào)節(jié)全身臟腑陰陽氣血的動態(tài)平衡。腎中精氣為天癸之源，隨著腎氣的充盛，每月天癸按期而至，呈現(xiàn)出消長盈虧的月節(jié)律，經(jīng)調(diào)而子嗣；隨著腎氣虛衰，天癸亦漸竭，經(jīng)斷而無子。廣州中醫(yī)藥大學(xué)羅頌平于1982年對廣州、北京兩地部分大專院校女學(xué)生922人月經(jīng)情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期較多開始于朔望月的朔日附近，而排卵期多發(fā)生在望日附近，說明月經(jīng)周期始終在時(shí)間分布上有一定的規(guī)律，月經(jīng)的節(jié)律與朔望月的變化呈現(xiàn)同步效應(yīng)［3］。

2 人工周期應(yīng)用

行經(jīng)期（月經(jīng)期）：行經(jīng)期是月經(jīng)周期的第1～5天，黃體從成熟轉(zhuǎn)向退化，雌孕激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持而發(fā)生剝落出血。曾師認(rèn)為此期胞脈充盈，為重陽轉(zhuǎn)陰的階段，重陽則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟。用藥常以桃紅四逆四物湯為主方活血化瘀，疏通氣血，因勢利導(dǎo)，促進(jìn)經(jīng)血順利外排?？蛇m當(dāng)加入補(bǔ)腎藥，偏虛寒者加艾葉、桂枝溫經(jīng)活血，偏血熱者加牡丹皮、梔子以涼血通經(jīng)。

經(jīng)后期（卵泡期）：經(jīng)后期就是卵泡發(fā)育期，為月經(jīng)周期的第6～12天，卵泡處于發(fā)育階段，基礎(chǔ)體溫呈低溫相，經(jīng)后期血?？仗?，機(jī)體處于陰血相對不足的狀態(tài)，此時(shí)為在腎氣作用下逐漸蓄積精血之期。以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，充實(shí)陰精為要，從而促進(jìn)卵泡生長及子宮內(nèi)膜的發(fā)育。以歸芍首烏左歸飲加減補(bǔ)益肝腎之精，促進(jìn)卵泡發(fā)育，精血虧虛甚者加紫河車、龜甲、鹿角等血肉有情之品以大補(bǔ)精血。

經(jīng)間期（排卵期）：經(jīng)間期即排卵期，為經(jīng)期的第12～14天，隨著卵泡的發(fā)育成熟，雌激素分泌在此期達(dá)到第1個(gè)高峰。此期腎陰進(jìn)一步充實(shí)，陰陽交替，重陰轉(zhuǎn)陽，陰消陽長。治療以五子圣愈湯加減補(bǔ)腎疏肝活血，通經(jīng)活絡(luò)為主，促其陰陽轉(zhuǎn)化，適當(dāng)加入補(bǔ)腎陽藥物如仙茅、仙靈脾等，若胞脈不暢加雞血藤、絲瓜絡(luò)、路路通、王不留行等通絡(luò)之品。

經(jīng)前期（黃體期）：經(jīng)前期是指黃體期，為月經(jīng)周期第15～28天，此期卵泡發(fā)育成熟并破裂，卵子排出，子宮內(nèi)膜由增生期進(jìn)入分泌期，為孕卵著床做好準(zhǔn)備。曾師認(rèn)為此期為陽長期，陰充陽長以維持腎陰陽動態(tài)平衡的狀態(tài)，治宜陰中求陽以益腎養(yǎng)血通經(jīng)維持腎陰陽的相對平衡?；钛ń?jīng)以增強(qiáng)子宮的血液循環(huán)，促進(jìn)子宮收縮，使子宮內(nèi)膜正常脫落，月經(jīng)才能如期而至。以五子衍宗丸、四逆湯、四物湯為主方加減，急躁易怒者加合歡皮、百合、薄荷，睡眠欠佳者加酸棗仁，大便稀溏者加陳皮、白扁豆、白術(shù)。

3 典型病例

匡某，女，29歲，2012年1月7日初診?；楹笪幢茉形丛?年余，半年前行造影雙側(cè)輸卵管通，男方精液未見異常，月經(jīng)14歲5～6/50～90天，經(jīng)量尚可、色紅，無明顯痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹。就診時(shí)月經(jīng)周期第8天，時(shí)有腰酸不適，睡眠欠佳，手足心熱，怕冷，夜尿1～2次，舌質(zhì)淡紅苔白，脈沉細(xì)。婦科檢查已婚未產(chǎn)型外陰，陰道通暢，宮頸輕糜，子宮后位、正常大小、無壓痛，雙附件無壓痛。B超子宮附件未見異常。診斷為原發(fā)不孕，月經(jīng)后期。辨證為腎虛沖任不調(diào)。月經(jīng)周期第8天屬經(jīng)后期。治以益腎填精養(yǎng)血。藥用當(dāng)歸10g，白芍15g，制何首烏20g，熟地黃10g，山藥15g，山茱萸10g，枸杞子10g，茯苓15g，黃芪20g，南沙參30g，覆盆子10g，菟絲子10g。6劑，日1劑。二診，腰酸較前好轉(zhuǎn)，基礎(chǔ)體溫單相型，白帶較前稍增多，B超監(jiān)測卵泡提示左附件有一1.7cm×1.8cm卵泡樣無回聲團(tuán)。經(jīng)間期治療以補(bǔ)腎活血通絡(luò)。藥用菟絲子10g，枸杞子10g，覆盆子10g，南沙參30g，黃芪20g，熟地10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，柴胡20g，枳殼10g，絲瓜絡(luò)15g，路路通15g，雞血藤15g。4劑，日1劑，囑體溫最低時(shí)可合房。三診，服藥后見蛋清樣白帶，近日心情煩躁，乳房脹痛不適，體溫升高5天。經(jīng)前期治療以益腎活血通經(jīng)。藥用菟絲子15g，枸杞子10g，覆盆子10g，柴胡20g，枳殼10g，白芍15g，熟地10g，當(dāng)歸10g，雞血藤15g，益母草15g，酸棗仁15g，合歡皮15g。8劑，日1劑。四診，服藥后睡眠改善，經(jīng)前煩躁明顯好轉(zhuǎn)，體溫已降。月經(jīng)期治療以補(bǔ)腎活血化瘀。藥用桃仁10g，紅花10g，柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，熟地10g，當(dāng)歸、川芎各5g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，菟絲子15g，雞血藤15g，益母草15g，桔梗10g。5劑，日1劑。服藥期間月經(jīng)對期而來，腰酸、夜尿及怕冷等不適較前明顯減輕。遵此序貫治療法繼續(xù)用藥，并結(jié)合測BBT及B超檢測卵泡發(fā)育及排卵情況指導(dǎo)適時(shí)同房。服藥第三個(gè)月經(jīng)周期BBT上升18天未降，自行查尿HCG（+），予中藥保胎治療，并動態(tài)檢測激素水平及胎兒情況，后足月剖宮產(chǎn)一女嬰，母女健康。

4 討 論

曾師認(rèn)為女性妊娠的必備條件需要卵巢正常排卵，輸卵管正常拾卵，精子與卵子結(jié)合，宮腔容受，受精卵在子宮內(nèi)著床。任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常都會導(dǎo)致不孕。不孕癥的病因多種多樣，需辨證論治，切忌亂投補(bǔ)藥。運(yùn)用人工周期法治療不孕癥也不可一概而論，如患有器質(zhì)性病變或因生殖道炎癥而引起不孕，則需先治療或改善原發(fā)病癥后再行調(diào)經(jīng)助孕方可奏效。另外，中藥調(diào)治過程中不可過分拘泥于時(shí)間的限制，應(yīng)結(jié)合B超檢測卵泡發(fā)育情況及基礎(chǔ)體溫分期用藥?！秼D科經(jīng)論》云：“婦人久無子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽勝而內(nèi)熱?！辈辉邪Y患者多有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，因此在治療中應(yīng)顧護(hù)真陰，切莫過用大量傷陰藥物，舍本逐末。曾師臨床常用方：①五子衍宗丸。由菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、車前子組成。明代張時(shí)徹輯著《攝生眾妙方》［4］在五子衍宗丸方后記載：“男服此藥，添精補(bǔ)髓，疏利腎氣，不問下焦虛實(shí)寒熱，服之自能平秘。舊稱古今第一種子方。有人世世服此藥，子孫蕃衍，遂成村落之說?！狈街休私z子具有滋補(bǔ)肝腎，填精益髓之效。曾師認(rèn)為腎主生殖，為天癸之源，沖任之本，腎虛直接影響生殖功能，因此排卵障礙性不孕的治療需從腎著手。五子衍宗丸皆為植物種仁，味厚質(zhì)潤，既能滋補(bǔ)陰血，又蘊(yùn)含生生之氣，性平偏溫，專于滋腎益氣溫陽，為治療不孕癥常用方。②歸芍左歸飲。是在左歸飲的基礎(chǔ)上加上當(dāng)歸、白芍而組成。方中重用熟地滋陰補(bǔ)腎為主，山茱萸、枸杞子加強(qiáng)滋腎陰養(yǎng)肝血為輔，茯苓滲濕健脾為佐，炙甘草、山藥益氣健脾。諸藥合用，共奏滋腎養(yǎng)肝之功效。曾師在左歸飲基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸、白芍加強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)肝疏肝之效。③四逆散。是治療肝郁氣滯的代表方，方中柴胡疏肝解郁，枳實(shí)升清降濁，白芍、甘草柔肝理脾、緩急止痛?；楹笕站貌辉?，性情抑郁，肝失疏泄，遷延不解，或精神過度緊張導(dǎo)致肝陰內(nèi)耗，甚則虛火泛濫。肝腎同源，影響胞宮、沖任，精卵難以結(jié)合成孕。四逆散具有疏通氣機(jī)之效，氣機(jī)調(diào)暢則血脈通暢，氣血得以調(diào)和，沖任通盛，經(jīng)孕自調(diào)。④四物湯。方中以甘溫味厚的熟地為主，滋陰養(yǎng)血，配伍當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝、和血調(diào)經(jīng)，白芍養(yǎng)血和營以增強(qiáng)補(bǔ)血之力，川芎活血行氣、調(diào)暢氣血。全方補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，是既能補(bǔ)血養(yǎng)血又能活血調(diào)經(jīng)的常用方劑。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：305.

［2］張樹誠，沈明秀，蔡蓮香，等.補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)和養(yǎng)血補(bǔ)腎方劑調(diào)經(jīng)促排卵作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中醫(yī)雜志，1999，40（6）：369-371.

［3］羅頌平.月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)及其與月相關(guān)系的探討［A］.全國中醫(yī)婦科師資班資料匯編［C］.廣州中醫(yī)學(xué)院婦科教研室，1984：166.

［4］張時(shí)徹.攝生眾妙方［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1994：234.