張亮亮，李東平（指導(dǎo)）

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，四川 成都610075；2.四川省中醫(yī)院肛腸科，四川 成都610072）

PPH術(shù)是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)治療痔、直腸前突及直腸黏膜內(nèi)脫垂的常用術(shù)式，其療效肯定，但隨著其應(yīng)用的日漸增多，術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也相繼增多，同時(shí)還出現(xiàn)了一些并發(fā)癥。我們通過回顧治療1例因行PPH術(shù)后合并直腸口袋征患者，探討PPH術(shù)后合并直腸口袋征的發(fā)病原因及治療措施。

1 臨床資料

周某，女，44歲。因“排便困難伴便時(shí)肛門腫物脫出3個(gè)月”入院。1年前因“混合痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂”在某院行PPH術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好出院。3個(gè)月前再次出現(xiàn)排便困難，用力排時(shí)伴有腫物脫出，便后可自行回納，不伴便血、膿血便及疼痛。大便成形、質(zhì)軟，1日2次，體重近期未見明顯改變。肛門指檢肛門較松弛，裹指感明顯，截石位7、8點(diǎn)吻合口處捫及一褶皺，下方可觸及一袋狀竇窩，肛鏡下7、8點(diǎn)位見吻合口黏膜有跨黏膜吻合，下方可見一類似口袋竇窩，口徑約0.7 cm、深約0.4 cm，袋內(nèi)有少量糞渣殘留。診斷為PPH術(shù)后。建議行手術(shù)治療。

2 治療方法

排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，腰俞穴麻醉，患者截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌洞巾，消毒肛管直腸下段，于跨黏膜吻合處近7點(diǎn)位，組織剪一邊剪開黏膜一邊以2-0腸溶線進(jìn)行黏膜縫合，將折疊處分離，并在3 ~ 5點(diǎn)位以阿里氏鉗將松弛黏膜鉗夾提起，以2-0腸溶線橫行縫合，形成一直腸柱，并在黏膜下以1：1消痔靈注射液注射，消除直腸口袋和黏膜脫垂，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，以凡士林油紗塞肛引流，塔紗壓迫，膠布固定，術(shù)畢。術(shù)后第2天常規(guī)便后中藥熏洗肛門，熊珍栓、膚痔清軟膏換藥。術(shù)后1周，排便通暢、無(wú)腫物脫出，順利出院，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 探 討

PPH術(shù)因操作簡(jiǎn)單、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)近年在國(guó)內(nèi)得到廣泛使用，但最近國(guó)外不斷有研究指出，較痔傳統(tǒng)手術(shù)，PPH術(shù)治療的復(fù)發(fā)率更高，同時(shí)還出現(xiàn)了一些嚴(yán)重并發(fā)癥［1，2］，術(shù)后直腸口袋征便是其中之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為2.5%［3］。直腸口袋征多發(fā)于PPH術(shù)后數(shù)月，直腸指診可捫及直腸壁一形似口袋凹陷，開口多在吻合口上方。主要癥狀表現(xiàn)為排便困難，排便費(fèi)力?？诖纳顪\及大小與癥狀的輕重密切相關(guān)。其發(fā)病的原因尚未完全明確，可能為：①術(shù)前腸道準(zhǔn)備不夠理想，吻合時(shí)有糞渣存在于吻合口內(nèi)，感染時(shí)可引發(fā)潛行竇袋；②術(shù)中荷包縫合時(shí)，入針與出針間距較大，導(dǎo)致荷包收緊時(shí)部分黏膜未能收入吻合器套管內(nèi)，吻合后出現(xiàn)跨黏膜吻合，以致形成口袋凹陷；③直腸黏膜內(nèi)脫垂較嚴(yán)重，行單荷包縫合吻合時(shí)，黏膜有皺褶，形成重疊吻合，當(dāng)排便不暢，經(jīng)常排便時(shí)間過長(zhǎng)或排便時(shí)用力過度時(shí)易形成竇袋凹陷；④行雙荷包吻合時(shí)，第1荷包與第2荷包間距過大，黏膜無(wú)法完全收入吻合器套管內(nèi)或關(guān)閉吻合器時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)位夾層，吻合后有黏膜夾層而形成口袋；⑤荷包縫合時(shí)為避免傷及鄰近器官，縫合深度不夠，緊荷包線時(shí)，黏膜部分撕脫或術(shù)中行吻合時(shí)，出現(xiàn)了上翹、下垂吻合器的情況，導(dǎo)致吻出黏膜不完整而引發(fā)并發(fā)癥；⑥術(shù)后未保持良好的排便習(xí)慣或術(shù)后取吻合釘時(shí)機(jī)不成熟，導(dǎo)致吻合口短時(shí)間內(nèi)部分裂開，形成口袋凹陷。臨床應(yīng)是防重于治，遵循無(wú)癥狀者無(wú)需治療，有癥狀者改善癥狀治療的原則。防治措施有：①術(shù)前應(yīng)有充分的腸道準(zhǔn)備，保證手術(shù)區(qū)的清潔；②術(shù)者應(yīng)操作規(guī)范、仔細(xì)，熟練掌握PPH技術(shù)，術(shù)中要特別重視荷包縫合和黏膜吻合，將失誤降至最低；③單純排便困難或慢性肛門墜脹、疼痛者，先行保守治療，可予內(nèi)服麻仁丸、聚乙二醇4000散幫助排便，熊珍栓納肛改善直腸癥狀等，若無(wú)效則可行直腸口袋征消除術(shù)，徹底打開口袋即可；④對(duì)合并有肛周感染或瘺管者需徹底切開引流，內(nèi)口位置較高者可行切開掛線術(shù)；⑤術(shù)后換藥需仔細(xì)，定期肛門指檢，做到早發(fā)現(xiàn)問題，盡早處理。

運(yùn)用器械行手術(shù)時(shí)應(yīng)規(guī)范操作，熟練掌握器械工具的操作技術(shù)，減少荷包縫合的失誤，以預(yù)防直腸口袋征的發(fā)生。

［1］Pescatori M，Gagliardi G.Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids（PPH）and stapled transanal rectal resection（STARR）procedures［J］.Tech Coloproctol，2008，（12）：7-19.［2］Pescatori M，Aigner F.Stapled transanal rectal rnuco—sectomy ten years after［J］.Tech Coloproctol，2007，（11）：1-6.

［3］Pescatori M，Spyrou M，Cobellis I，et a1.The rectalpocket syndrome after stapled mucosectomy［J］.Colorectal Dis，2006，（8）：808-811.