彭淑芳，陳 香

(江蘇省東?？h人民醫(yī)院三病區(qū)，江蘇連云港，222300)

頭面部燒傷常合并不同程度的呼吸道灼傷，因燒傷部位血管、淋巴及神經(jīng)豐富，水腫尤為嚴重［1］，病情發(fā)展迅速，無論在燒傷早期還是修復(fù)期，均可能發(fā)生窒息，導(dǎo)致死亡［2］。因此，密切觀察呼吸道灼傷患者的病理生理變化，及時給予相關(guān)護理，對頭面部燒傷患者的預(yù)后具有重要影響。本科2009年1月—2013年1月收治了45例頭面部燒傷合并吸入性呼吸道損傷，現(xiàn)將相關(guān)護理方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2009年1月—2013年1月收治的頭面部燒傷合并吸入性呼吸道損傷患者45例為研究對象，男25例，女20例;年齡1～58歲，平均(43.18±6.47)歲;火災(zāi)致傷 8例，熱液燙傷 17例，電弧光燒傷13例，煤氣灼燒7例;輕度吸入性損傷28例，中度以上吸入性損傷17例。燒傷至入院時間為40 min～2 d，入院時多表現(xiàn)為呼吸困難、聲音嘶啞，指端血氧飽和度監(jiān)測和動脈血氣分析檢查均確診有低氧血癥。

1.2 方法

入院后所有患者立即給予吸氧治療，糾正低氧血癥，建立靜脈通道或深靜脈置管補液。對燒傷創(chuàng)面以0.5%碘附或生理鹽水清創(chuàng)，噴灑長效抗菌液，1次/4 h;采用暴露干燥療法，予紅外線照射創(chuàng)面，囑患者抬高頭面部以減輕創(chuàng)面水腫，如有水皰，以無菌剪刀刺破引流，皰皮保留，清除滲出物和積液［3－4］;對吸入性損傷，保持呼吸道通暢，霧化吸入給藥。9例行氣管切開，3例行氣管插管。觀察所有患者的臨床療效、死亡率及并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

本組平均住院時間(64.34±5.28)d;治愈43例，因敗血癥死亡1例，多器官衰竭死亡1例，死亡率為4.44%(2/45);未發(fā)生交叉感染、呼吸道梗阻等并發(fā)癥。

3 護理策略

3.1 急救護理

入院后保持患者呼吸道通暢，并立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，有二氧化碳潴留者氧流量1～2 L/min，有心臟疾病者4～6 L/min，后對17例中重度呼吸道損傷者及4例幼兒患者改為面罩給氧，氧流量3～5 L/min，調(diào)節(jié)流量時應(yīng)先分離導(dǎo)管，或移動面罩后再進行［5－6］。

3.2 呼吸道護理

密切觀察患者的呼吸頻率、深度及血氧飽和度，及時調(diào)節(jié)吸氧流量。輕度吸入性呼吸道損傷患者主要保持口、鼻腔清潔，用康復(fù)新漱口液嗽口，2～3次/d，及時清除口鼻腔分泌物。重度吸入性損傷患者痰液不能自行咳出者，予及時吸痰。以一次性吸痰管，捏緊吸引管末端輕輕插入氣道深部，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊退，每次吸痰時間以15～20 s為宜，休息片刻后再吸。鼓勵情緒穩(wěn)定的患者自行咯痰，必要時叩打背部，3～4次/d，同時鼓勵患者深呼吸。床旁應(yīng)常規(guī)備氣管切開包，以便必要時行氣管切開。保持病房濕度在30%～50%，藥物治療通過霧化吸入進行［7］。

3.3 氧療護理

所有患者低濃度持續(xù)給氧，輕度呼吸道損傷者吸氧3～4 d，中、重度患者吸氧5～7 d，隨時觀察吸氧裝置是否正常運行，并保持濕化瓶內(nèi)的液面高度。治療過程中密切觀察患者生命體征，特別是呼吸頻率與缺氧癥狀的改變，動態(tài)監(jiān)測血氣分析。

3.4 氣管切開術(shù)后護理

嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好內(nèi)導(dǎo)管消毒處理，每4 h監(jiān)測體溫變化，保持切口清潔、干燥，觀察有無感染發(fā)生，常規(guī)更換氣管切口敷料，4次/d，每次以0.5%碘附棉簽擦拭切口周圍3 cm的范圍，若敷料被痰液污染或血性液體浸濕，應(yīng)及時更換。保持氣管套管固定，松緊以氣管套固定帶能伸進一手指為宜。

4 討論

頭面部燒傷可造成疼痛、休克或感染，嚴重影響患者生存質(zhì)量、危及生命［8－9］。吸入性損傷是燒傷患者的主要死因之一，其導(dǎo)致的急性肺損傷(ALI)甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是燒傷伴吸入性損傷患者最主要的死亡原因［10－11］。有數(shù)據(jù)顯示僅煙霧吸入性損傷這一單一因素就會導(dǎo)致燒傷患者的死亡率增加20%左右［12－13］。吸入性損傷可導(dǎo)致通氣不足，繼而出現(xiàn)氣體交換障礙，導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥，同時呼吸道被熱焰氣體灼傷，可能導(dǎo)致喉氣管黏膜迅速水腫、壞死，造成呼吸困難和窒息［14－15］，因此，對燒傷合并吸入性損傷者應(yīng)立即給予吸氧治療。本組患者未出現(xiàn)因窒息死亡病例。

中、重度呼吸道損傷者往往不能自行咳出痰液，患者氣管壞死黏膜脫落，必須及時排出痰液，防止阻塞氣管引起窒息。因此，及時并正確地吸痰是做好氣道護理的關(guān)鍵。此外，對于頭面部燒傷合并吸入性呼吸道損傷患者，保持呼吸道濕化十分重要，通過控制病房濕度、采用霧化吸入給藥等方式，可保護氣管、支氣管黏膜免受干燥損傷，避免分泌物干涸結(jié)痂堵塞呼吸道。在吸入性損傷早期，患者呼吸道內(nèi)的分泌物和壞死組織會逐漸增多，甚至可能出現(xiàn)裸露肉芽組織，當(dāng)患者出現(xiàn)進行性聲音嘶啞加重、呼吸頻率加快、吸氣時出現(xiàn)雞嗚聲、“三凹征”，及血流動力學(xué)指標的明顯改變等時，提示可能已經(jīng)出現(xiàn)氣道梗阻，應(yīng)及時行氣管切開，以免延誤搶救時機。本組患者未出現(xiàn)氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥。

總之，對于頭面部燒傷合并吸入性呼吸道損傷的患者，應(yīng)從入院急救時即做好護理工作，保持患者呼吸道通暢，給予充分氧療，對于中、重度呼吸道損傷者尤其要保持呼吸道濕化，做好氣管切開術(shù)后護理工作，改善預(yù)后，降低死亡率。

［1］張素琴，劉麗，顧媛媛.27例頭面部燒傷患者的護理體會［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(2):322.

［2］Peck M.Respiratory burn injuries:An overview［J］.Indian Journal of Burns，2013，21(1):17.

［3］李莉，唐文華，徐月芳.康復(fù)新液治療頭面部燒傷36例效果觀察及護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(23):57.

［4］盧海玲.86例頭面部燒傷病人的護理［J］.全科護理，2010，8(2):330.

［5］王智康，董政，劉樾，等.液體敷料治療面部燒傷的臨床觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(9):72.

［6］辛海明，繆洪城，朱金紅，等.不同年齡組成批燒傷病人的臨床救治［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，15(5):361.

［7］蘇建東，王志學(xué)，謝爾凡.大面積燒傷合并重度吸入性損傷48例的綜合治療［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(19):40.

［8］黃愛清.頭面部燒傷的急救與護理［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(5):136.

［9］周云霞，周月峰，黃成美.不同護理模式對燒傷患者綜合生存狀態(tài)的影響比較［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(12):102.

［10］高偉，陳為艷，張寶泉，等.血必凈聯(lián)合烏司他丁治療吸入性損傷致急性肺損傷［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(8):778.

［11］鞠明鳳，王美蓉，黃金華.大面積燒傷患者懸浮床應(yīng)用后的呼吸道護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(16):29.

［12］Traber D L，Hawkins H K，Enkhbaatar P，et al.The role of the bronchial circulation in the acute lung injury resulting from burn and smoke［J］.Pulm Pharmacol Ther，2007，20(2):163.

［13］吳施曼，樊毫軍，侯世科.煙霧吸入性損傷的治療研究進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20(5):318.

［14］Osler T，Glance L G，Hosmer D W.Simplified estimates of the probability of death after burn injuries:extending and updating the baux score［J］.The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2010，68(3):690.

［15］Asmussen S，Maybauer D M，F(xiàn)raser J F，et al.Extracorporeal membrane oxygenation in burn and smoke inhalation injury［J］.Burns，2013，39(3):429.