葉 蕾, 楊小紅, 孫小娟

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 南通, 226001)

結(jié)核性腦膜炎(TBM)簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的1種，多見于嬰幼兒，病死率及后遺癥發(fā)生率較高[1], 常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)尤其是3～6個(gè)月內(nèi)，由結(jié)核菌經(jīng)血行播散所致，結(jié)腦為全身粟粒型結(jié)核的一部分，結(jié)核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起腦神經(jīng)損害和腦脊液循環(huán)受阻，腦血管亦呈炎性改變[2-3]，嚴(yán)重者致腦組織缺血軟化出現(xiàn)偏癱、腦壞死或腦疝，導(dǎo)致死亡[4]。本科收治了1例并發(fā)腦積水的結(jié)核性腦膜炎的年幼患兒，經(jīng)脫水、降壓，ommaya囊置入側(cè)腦室外引流和鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥同時(shí)，密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥，病情平穩(wěn)后出院。

1 臨床資料

患兒女，16個(gè)月，因“發(fā)熱13 d”于2013年3月17日入院。患兒入院前13 d開始發(fā)熱，體溫37.8～39.0 ℃，無鼻塞流涕，無氣促，無皮疹，無嘔吐腹瀉，家屬未予重視和治療，入院前3 d偶有咳嗽，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予阿奇霉素、頭孢曲松、炎琥寧治療3 d；丙球1 d，效果欠佳，病程中無消瘦，無關(guān)節(jié)腫脹，無頭痛，無嘔吐，無驚厥?；純荷L發(fā)育智力發(fā)育與同齡兒相仿。預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行，已接種卡介苗。否認(rèn)有活動(dòng)性結(jié)核接觸史，否認(rèn)家族中有結(jié)核病患者。入院查體：體溫39.5℃，心率114次/min，呼吸26次/min。神志清，精神一般，無淺表淋巴結(jié)腫大，心臟聽診正常，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，無肝脾腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。患查入院血常規(guī)，肝腎、心酶譜、免疫全套、電解質(zhì)正常，入院診斷：病毒感染或結(jié)締組織疾病。醫(yī)囑予以阿奇霉素、頭孢米諾抗炎及熱毒寧抗病毒治療。入院第3天即3月19日患兒仍有發(fā)熱，開始出現(xiàn)驚厥，表現(xiàn)為雙眼凝視，持續(xù)1 min自行緩解，測體溫38.8℃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無嘔吐，急診頭顱CT示右側(cè)顳葉見片狀低密度灶，加用甘露醇脫水，家屬拒行腰穿檢查?；純后w溫波動(dòng)于38.0～39.5 ℃，反復(fù)驚厥發(fā)作，3月21日行腰椎穿刺術(shù)，結(jié)果：葡萄糖1.41 mmol/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.180×109/L，單個(gè)核細(xì)胞50%，多個(gè)核細(xì)胞50%，微量總蛋白1253.4 mg/L。MRI示兩側(cè)大腦多發(fā)病灶，考慮診斷化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎不能排除，予大劑量青霉素、美羅培南、阿昔洛韋治療。咪達(dá)唑侖靜脈維持控制驚厥，同時(shí)查血T.SPORT?；純喝杂邪l(fā)熱，驚厥止，3月23日開始神志不清，逐漸昏迷，GLASG評分10分，予胃管留置，3月23日及3月27日患兒復(fù)查腦脊液，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)于(0.07～0.11)×109/L，葡萄糖0.37～0.43 mmol/L，微量總蛋白681.9～1101.8 mg/L。復(fù)查MRI示幕上腦室積水。血抗結(jié)核抗體弱陽性，單純皰疹病毒抗體陽性，血T.SPORT陽性，考慮臨床診斷結(jié)核性腦膜炎，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸抗結(jié)核治療，異煙肼、地塞米松鞘內(nèi)注射。患兒體溫恢復(fù)正常，治療中患兒出現(xiàn)皮疹，予停用對氨基水楊酸，加用抗過敏藥，皮疹消退?？菇Y(jié)核治療效果明顯?；純翰l(fā)幕上腦室積水，頭圍進(jìn)行性增大，4月17日患兒在全麻下OMMAYA囊置入行側(cè)腦室外引流術(shù)，每日行側(cè)腦室引流，復(fù)查腦脊液較前好轉(zhuǎn)。幕上腦室積水好轉(zhuǎn)，頭圍正常，激素逐漸減量，異煙肼、地塞米松鞘內(nèi)注藥QW，測壓BIW，停用咪達(dá)唑侖，鼻飼丙戊酸鈉及氯硝西泮。4月23日，患兒能自發(fā)睜眼。4月26日，患兒能緩慢進(jìn)食，拔除胃管。5月17日抗結(jié)核治療3個(gè)月，患兒體溫平穩(wěn)，未見抽搐，監(jiān)測顱內(nèi)壓力平穩(wěn)，復(fù)查MRI未進(jìn)一步加重，現(xiàn)患兒能獨(dú)自進(jìn)食，未見抽搐，腦脊液測壓在正常范圍內(nèi)。5月27日復(fù)查MRI, 腦積水未加重，復(fù)查腦脊液無異常。7月17日予患兒出院，患兒抗結(jié)核藥物繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 腦膜刺激期護(hù)理

高熱期間每30 min測1次體溫，體溫高于38 ℃給予物理降溫，持續(xù)高熱遵醫(yī)囑予藥物降溫，密切觀察有無驚厥先兆，驚厥可加重腦缺氧，損害腦組織。一旦發(fā)作，應(yīng)置患兒于平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，上、下臼齒間應(yīng)置牙墊防舌咬傷[5]，勿按壓患兒[6]，拉床欄防墜床，吸氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痙劑，抗驚厥藥物丙戊酸鈉及氯硝西泮，減少腦的耗氧量和代謝率。觀察用藥效果，防止呼吸抑制、皮疹等不良反應(yīng)。

2.2 昏迷期護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔變化、生命體征及有無頭痛、惡心、嘔吐現(xiàn)象[7]。若發(fā)現(xiàn)患兒頭痛、嘔吐加重、意識障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高與腦疝的前期癥狀，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，保持患兒安靜，頭部高位(15～30°)臥床休息[8]，以維持足夠的腦脊液靜脈回流，護(hù)理治療盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，保持大便通暢，避免用力咳嗽或大便，以免造成顱內(nèi)壓增加。

2.2.2 并發(fā)癥的護(hù)理: ① 避免窒息和墜積性肺炎，患者平臥時(shí)應(yīng)抬高頭部30°, 偏向一側(cè)或取側(cè)臥位。定時(shí)翻身，叩背，注意吸痰，避免口腔分泌物或嘔吐物吸入氣管; ② 預(yù)防壓瘡，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，積極采取防范措施。每1～2 h翻身1次，按摩受壓部位和保護(hù)骨隆突部位; ③ 預(yù)防真菌感染，長時(shí)間應(yīng)用抗生素、抗結(jié)核藥以及大劑量應(yīng)用激素，易出現(xiàn)口腔內(nèi)白色念珠菌感染，每日2次用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液行口腔護(hù)理[9]; ④ 預(yù)防肌肉失用性萎縮及關(guān)節(jié)畸形，肢體置于功能位置，定時(shí)給予四肢肌肉及關(guān)節(jié)按摩, 1～2 h按摩1次[10]。

2.2.3 管道護(hù)理: ① 胃管護(hù)理。每天檢查患兒的皮膚彈性，每周稱體質(zhì)量1次，觀察體質(zhì)量的增減。根據(jù)患兒的體質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)評估其所需營養(yǎng)量。鼻飼前抬高床頭或采用半臥位，以免引起吞咽障礙、產(chǎn)生誤吸。每次灌注前應(yīng)證實(shí)胃管在胃里，回抽胃液，觀察胃液的顏色，鼻飼液的溫度為38～40 ℃, 鼻飼藥片時(shí)應(yīng)將其研碎溶解后再灌入，灌注前后均應(yīng)用溫水10 mL沖管，防止胃管阻塞[11]，每次鼻飼量不超過200 mL，間隔2 h，若胃內(nèi)容物>150 mL時(shí)，應(yīng)暫停灌注，并告知醫(yī)生。鼻飼后30 min不要翻身和吸痰，鼻飼期間監(jiān)測電解質(zhì)的變化。胃管應(yīng)每周更換1次，并記錄24 h出入水量。如患兒清醒能自主進(jìn)食，可拔除胃管; ② 中心靜脈置管護(hù)理。此病病程長，需長期藥物治療，反復(fù)穿刺易刺激患兒，造成患兒痛苦，可誘發(fā)其他并發(fā)癥[12]，該患兒采用CVC輸液，應(yīng)每班認(rèn)真交接，經(jīng)常檢查導(dǎo)管深度，觀察敷貼有無松脫或者卷邊。敷貼每周更換1次，出現(xiàn)污染、潮濕或局部紅腫、滲出等異常時(shí)隨時(shí)更換，更換時(shí)加強(qiáng)對操作者的手和患者皮膚的消毒，避免將導(dǎo)管脫出。肝素帽每天更換1次。輸液結(jié)束后再用生理鹽水10 mL脈沖式封管，保持導(dǎo)管通暢。

2.3 特殊檢查的護(hù)理

① 鞘內(nèi)注射的護(hù)理：進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射是結(jié)核性腦膜炎患者常用的治療和診斷方法[13], 高濃度異煙肼直接進(jìn)入腦脊液循環(huán)可有效殺滅繁殖期結(jié)核桿菌，激素有抗炎、抗毒及抗纖維等作用，能保護(hù)血腦屏障，降低毛細(xì)血管的通透性、改善循環(huán)與供血、減少炎性滲出。但腰穿具有一定的損傷性，故應(yīng)對家屬認(rèn)真做好解釋工作，尤其要講明手術(shù)的目的、效果及注意事項(xiàng)，腰穿術(shù)后協(xié)助患兒采取去枕平臥位4～6 h，鞘內(nèi)注藥時(shí)，動(dòng)作一定要慢，注藥時(shí)及注藥后密切觀察患兒生命體征，意識情況，謹(jǐn)防腦疝; ② ommaya囊置入術(shù)術(shù)后護(hù)理: ommaya儲(chǔ)液囊具有操作方便、能隨時(shí)反復(fù)抽取腦脊液檢查、避免反復(fù)腰穿、留置時(shí)間長、不易感染、經(jīng)囊內(nèi)給藥起效快等優(yōu)點(diǎn)。此方法可能更適用于輕中度腦積水且預(yù)計(jì)短期內(nèi)腦積水能緩解的患兒。術(shù)后每30 min監(jiān)測瞳孔、體溫、血壓、呼吸及脈搏直至平穩(wěn)，更換體位，避免長時(shí)間壓迫手術(shù)部位而出現(xiàn)并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)敷料污染脫落后及時(shí)消毒更換，若發(fā)現(xiàn)切口紅腫、壓痛等感染癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后第2天起每天行儲(chǔ)液囊穿刺放液，將穿刺部位消毒取頭皮針在Ommaya囊處進(jìn)針，緩慢抽取腦脊液，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果、意識情況等調(diào)整每天放液量及次數(shù)，一般每天1～2次，每次10～20 mL, 記錄腦脊液流量和顏色。測壓期間要保證無菌操作。測壓后給予去枕平臥。

2.4 用藥護(hù)理

該病所用藥物均有特殊使用原則。醫(yī)囑予患兒甘露醇脫水、降低顱內(nèi)壓，該藥必須在半小時(shí)內(nèi)滴完，否則效果不佳，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)檢查靜脈通路是否通暢，避免液體外滲造成組織壞死[1]。患兒接受抗結(jié)核治療，使用的藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸，應(yīng)按早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則，按時(shí)按量給患兒服藥，不可漏服或者擅自停服?？菇Y(jié)核藥物治療的療程較長，易發(fā)生不良反應(yīng)，常在治療初2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，對機(jī)體影響較大。其中，異煙肼可引起藥物性肝炎及周圍神經(jīng)炎，最大劑量每天不超過30 mg/kg, 可指導(dǎo)增加富含維生素B6的食物攝入；利福平可引起黃疸、血小板減少、可致肝損、腸道反應(yīng)、流感樣癥狀，屎、糞、淚、痰可呈橘紅色，最大劑量每天不超過20 mg/kg; 吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、肝損害等，最大劑量每天不超過40 mg/kg; 對氨基水楊酸對胃黏膜有刺激作用，宜飯后服用。臨床多采用聯(lián)合用藥，通過交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生，給藥前主動(dòng)向家屬介紹藥物可能出現(xiàn)的毒副作用和堅(jiān)持規(guī)律用藥的重要性，并在用藥知情同意書上簽字，臨床使用時(shí)應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能。如有異常，及時(shí)向醫(yī)生反映，給予減量或更換藥物。

2.5 康復(fù)護(hù)理

① 呼喚式護(hù)理實(shí)施：在昏迷開始就采用王軍等[14]報(bào)道的呼喚式護(hù)理方法，患兒做任何治療、護(hù)理操作時(shí)，就像對待清醒患兒一樣，呼喚其姓名，解釋操作目的及注意事項(xiàng)，經(jīng)常撫摸患兒的皮膚，注意多播放患兒喜愛的音樂，使得該患兒在短時(shí)間內(nèi)逐漸恢復(fù)意識; ② 肢體功能康復(fù)鍛煉：昏迷期就開始評估患兒引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度，向家屬反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果和功能鍛煉的重要性，對患兒進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～4次/d, 運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間應(yīng)由小到大、由少到多，并指導(dǎo)家屬。各關(guān)節(jié)維持功能位、定時(shí)翻身并每天做肢體按摩3～4次，翻身時(shí)注意觀察皮膚情況，每日評價(jià)患兒肌張力及肌力恢復(fù)的程度以及患兒被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉落實(shí)情況。該患兒在意識恢復(fù)后不久，肢體功能也很快恢復(fù)到接近正常水平。

2.6 感染管理

進(jìn)行呼吸道隔離，每天保持病房通風(fēng)，并限制陪伴和探視，病室內(nèi)作好空氣、地面、物體表面的消毒工作，防止發(fā)生交叉感染[15]。

2.7 出院指導(dǎo)

加強(qiáng)對家屬的心理護(hù)理，增強(qiáng)其信心，使其充分意識到結(jié)核性腦膜炎是一種病程長、治療時(shí)間長的疾病?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)出院后，應(yīng)給予家長如下健康指導(dǎo): ① 要有長期治療的思想準(zhǔn)備，堅(jiān)持全程、合理用藥; ② 做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復(fù)查，防止復(fù)發(fā); ③ 為患兒制定良好的生活制度，保證休息，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，注意飲食，供給充足的營養(yǎng); ④ 避免繼續(xù)與開放性結(jié)核患者接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防和治療各種良性傳染病; ⑤ 加強(qiáng)肢體功能鍛煉和智力訓(xùn)練。

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