計(jì)麗娜

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院ICU，江蘇江陰，214400)

呼吸衰竭的危重患者或術(shù)中支持患者在ICU搶救時(shí)均需用到機(jī)械通氣操作法，通過呼吸機(jī)協(xié)助患者以促進(jìn)肺功能的改善，以保證各項(xiàng)生命體征的平穩(wěn)過渡，因此機(jī)械通氣可以為臨床治療創(chuàng)造條件［1－3］。但呼吸機(jī)的支持并不能消除患者的呼吸障礙，當(dāng)患者各項(xiàng)指征符合條件時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑撤掉呼吸機(jī)，防止因機(jī)械通氣給患者帶來相關(guān)并發(fā)癥［4－6］。決定呼吸機(jī)能否成功撤離的主要因素是患者的原發(fā)疾病和自主呼吸被替代的時(shí)間［7－9］，多數(shù)患者能夠順利撤除呼吸機(jī)，但仍有少數(shù)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者由于產(chǎn)生依賴而無法在停用后正常呼吸。呼吸機(jī)依賴患者由于習(xí)慣被動(dòng)呼吸，進(jìn)而產(chǎn)生依賴心理，在停用呼吸機(jī)后無法自主呼吸，這影響了呼吸機(jī)的撤離過程，延長(zhǎng)了呼吸機(jī)撤離的時(shí)間［10－11］。因此，本文旨在討論呼吸內(nèi)科ICU長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的危重患者停機(jī)的恰當(dāng)指征與時(shí)機(jī)，臨床醫(yī)護(hù)人員正確的臨床監(jiān)測(cè)與護(hù)理方法，以減少呼吸機(jī)停機(jī)后的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，增加搶救的成功率。

1 停用呼吸機(jī)前的心理護(hù)理

由于長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者會(huì)對(duì)呼吸器產(chǎn)生依賴心理，可能造成撤機(jī)后出現(xiàn)極度不適，若不恢復(fù)使用呼吸機(jī)則會(huì)導(dǎo)致呼吸功能障礙，因此需在撤機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。在患者呼吸功能衰竭的癥狀得到緩解后，護(hù)理人員應(yīng)向患者講解撤離呼吸機(jī)的重要性，若患者過度依賴呼吸機(jī)或堅(jiān)持不撤機(jī)，則應(yīng)與患者積極交流，使其了解臨床使用呼吸機(jī)是由于疾病原因暫時(shí)輔助其呼吸，待病情穩(wěn)定后患者是能夠自行呼吸的。另外大部分患者由于心理因素在脫離呼吸機(jī)后不敢用力呼吸［12－13］，護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在患者床旁，指導(dǎo)患者有效呼吸，鍛煉自身呼吸肌功能進(jìn)行深慢呼吸。護(hù)理人員也可打開呼吸機(jī)，讓患者在呼吸機(jī)工作聲音的伴隨下進(jìn)行自主呼吸，直至安全停機(jī)［14］。家屬需積極配合醫(yī)護(hù)人員做患者的思想工作，可以降低患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴性，如果家屬在患者面前向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)所擔(dān)憂的問題，會(huì)加劇患者的恐懼心理，使停機(jī)的難度增加。

2 呼吸機(jī)的停用指征

長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)支持呼吸的患者呼吸肌力功能下降，除撤機(jī)前做好心理護(hù)理，還應(yīng)了解停機(jī)指征。護(hù)士在觀察病情時(shí)，若發(fā)現(xiàn)有撤機(jī)指征應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑施行撤機(jī)。目前臨床撤離呼吸機(jī)的臨床指征:①患者原發(fā)病基本痊愈或病情穩(wěn)定;②患者營(yíng)養(yǎng)吸收功能、呼吸肌功能基本恢復(fù);③ 患者神智清楚，其肺部感染已得到控制、痰液量減少，并能自主咳痰;④ 患者吸入氧氣濃度＜30%時(shí)無缺氧癥狀;⑤ 患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，自主呼吸強(qiáng);⑥ 呼吸機(jī)為SIMV或PSV狀態(tài)時(shí)，將呼吸頻率降至5～10次/min，患者能保證呼吸平穩(wěn)，通氣及氧合指標(biāo)均正常時(shí)可;⑦每小時(shí)脫離呼吸機(jī)5 min，逐漸延長(zhǎng)至自主呼吸達(dá)1 h以上沒有呼吸困難征象，且通氣和氧合指標(biāo)均正常時(shí)可停用呼吸機(jī)。符合以上條件方可停機(jī)。

3 停用呼吸機(jī)前的臨床觀察

3.1 呼吸道管理

3.1.1 呼吸監(jiān)測(cè):停機(jī)過程中給予5 L/min高流量吸氧，在患者神志清醒、四肢循環(huán)良好、胸廓起伏良好以及呼吸平穩(wěn)的狀態(tài)下可繼續(xù)進(jìn)行呼吸機(jī)的撤離;在患者呼吸頻率明顯變化、心率明顯加快、呼吸深度減弱，以及發(fā)生冷汗、神智改變、呼吸道分泌物增多、鼻翼翕動(dòng)甚至發(fā)紺時(shí)，立即遵醫(yī)囑恢復(fù)呼吸機(jī)的使用，防止呼吸衰竭的發(fā)生。

3.1.2 呼吸機(jī)同步管理:重新給予呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，若出現(xiàn)與呼吸機(jī)不同步的表現(xiàn)，需立即查找是否有管道脫落、氣管內(nèi)痰液堵塞、氣囊破裂、氣泵故障等［15－17］。仍有嚴(yán)重缺氧者，立即檢查是否由于痰栓緊貼氣管壁或發(fā)生呼吸對(duì)抗，臨床中需避免氣囊破裂的發(fā)生，一旦氣囊破裂，患者易發(fā)生誤吸現(xiàn)象，使呼吸困難加劇［18］。

3.1.3 定時(shí)吸痰:為保持呼吸道通暢，需為患者定時(shí)吸痰。每隔3～4h要進(jìn)行充分吸痰，即吸痰需深入兩側(cè)支氣管，并在每次吸痰前向氣管內(nèi)滴入5 mL生理鹽水，幫助痰液稀釋。

3.1.4 氣道濕化:通過蒸汽、水浴霧化和直接滴注的方法向呼吸機(jī)濕化器內(nèi)定期貯水，且每日不得少于250 mL。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在撤機(jī)過程中以及撤機(jī)前后均需對(duì)患者血壓、心率、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。若患者呼吸頻率加快、血壓升高，說明CO2分壓升高，需及時(shí)給予相應(yīng)處理;若心電圖發(fā)生變化，則說明可能由于有氧分壓下降，需立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?9－21］;若其氧分壓 ＜60 mmHg、CO2分壓 ＞45 mmHg，提示患者需要呼吸機(jī)輔助再次輔助呼吸，應(yīng)根據(jù)其動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

4 停用呼吸機(jī)的方法

臨床符合脫機(jī)指征的患者均需從改變呼吸模式開始，由容控、壓控過渡至容控SMV，同時(shí)降低呼吸頻率至8次/min。若患者出現(xiàn)同步間歇指令通氣過度或壓力支持通氣過度，PSV降至6～8 cmH2O，可嘗試撤機(jī)［22－24］;若患者可自主呼吸且每分鐘呼吸頻率＞10次，潮氣量＞5 mL/kg，可選擇撤機(jī);然而部分心胸外科術(shù)后患者由于害怕疼痛不敢呼吸而導(dǎo)致的潮氣量沒能達(dá)到撤機(jī)要求，但為避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)行撤機(jī)。白天醫(yī)務(wù)人員多便于搶救，因此試脫機(jī)一般在白天進(jìn)行。脫機(jī)要在病室環(huán)境安靜、空氣清新、光線充足且溫度適宜的情況下進(jìn)行，保證床單位清潔、干燥，患者情緒穩(wěn)定，口鼻腔清潔濕潤(rùn)且臥位舒適，同時(shí)吸氧流量調(diào)為3～5 L/min。脫機(jī)時(shí)患者半坐臥位，拔管前需清除氣道分泌物，抽出氣囊內(nèi)氣體后，在患者深吸氣末沿氣道自然彎曲度輕柔且迅速地拔出氣管導(dǎo)管，立即面罩加壓給氧，觀察患者情況平穩(wěn)后，逐漸降低氧流量。試脫機(jī)成功后每日白天停機(jī)2～5次，每次30 min，此后將每次停機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)到1～2 h，直至連續(xù)兩個(gè)白天患者能自主呼吸且無不適，可考慮夜間停機(jī)。醫(yī)護(hù)人員夜間停機(jī)需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，常規(guī)備急救器材及藥品。需注意停機(jī)時(shí)氣囊放氣可能對(duì)氣管產(chǎn)生刺激而引起咳嗽，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征情況并及時(shí)進(jìn)行吸痰處理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，在試脫機(jī)的過程當(dāng)中要盡量減少外界因素對(duì)患者的刺激以保證脫機(jī)的順利進(jìn)行。

5 停用呼吸機(jī)后的營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是停用呼吸機(jī)成功實(shí)現(xiàn)的基本條件，這是由于長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，大部分因疾病的限制或因治療不能進(jìn)食，機(jī)體此時(shí)卻處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌群在蛋白質(zhì)供應(yīng)不足的情況下易被分解、消耗，導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，停機(jī)后常出現(xiàn)無力呼吸的狀態(tài)，進(jìn)而通氣受限引起再次乏氧。因此在禁食期間，患者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，即給予高蛋白高熱量高營(yíng)養(yǎng)飲食，定期監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鎂等微量元素的含量，糾正負(fù)氮失衡，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。在患者病情允許后，方可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。需注意鼻飼飲食的患者勿在停機(jī)時(shí)進(jìn)食，防止因嗆咳、反流而引起窒息。

6 討論

呼吸機(jī)在ICU搶救呼吸衰竭或麻醉、術(shù)后的呼吸支持的患者中應(yīng)用廣泛，但呼吸機(jī)的長(zhǎng)期使用會(huì)給患者帶來身心的依賴性，常常致使呼吸機(jī)無法成功撤離［25］。然而影響呼吸機(jī)成功撤離的因素有很多，總結(jié)起來主要有4個(gè)方面的因素:呼吸道管理、撤離時(shí)間、撤離準(zhǔn)備及原發(fā)病治療。除最后的因素外，其他3個(gè)方面均與臨床護(hù)理工作息息相關(guān)，因此如何通過加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的干預(yù)而縮短撤機(jī)時(shí)間、提高其成功率成為目前ICU工作者最為關(guān)注的問題之一［26］。護(hù)理呼吸機(jī)撤離的患者時(shí)應(yīng)盡量做到以下3點(diǎn):熟知停用呼吸機(jī)的指征，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，選擇正確的撤離方式。另外，綜合護(hù)理也是呼吸機(jī)成功撤離的重要促進(jìn)因素［27－29］。綜上，護(hù)理人員要首先掌握撤機(jī)的最佳時(shí)機(jī)，過早撤機(jī)不利于患者原發(fā)病的治療而過晚則會(huì)增加機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)需進(jìn)行強(qiáng)行撤機(jī)的患者，應(yīng)在護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，以便于及時(shí)處理意外情況。臨床護(hù)理工作人員應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異對(duì)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性的患者進(jìn)行撤機(jī)，需針對(duì)患者的病情、心理狀態(tài)和耐受力制訂科學(xué)的護(hù)理措施，同時(shí)進(jìn)行身心方面的護(hù)理，應(yīng)用合理的、個(gè)體化的方案實(shí)施護(hù)理方法，提高撤機(jī)的成功率和臨床治療效果，以期達(dá)到滿意的療效。

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