姜大同，項(xiàng)和平

（1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥 230601;2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院長豐分院）

約有36%的嚴(yán)重多發(fā)傷患者以有腹部損傷為主［1］，而合并失血性休克者病情往往更加復(fù)雜、危重，稍有耽擱即會失去搶救時機(jī)。2011年1月～2013年12月，我們采用搶救室—手術(shù)室—EICU—普通病房的一體化模式救治以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴(yán)重多發(fā)傷患者102例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴(yán)重多發(fā)傷患者102例，其中男74例、女28例，年齡16～65（38.2±13.8）歲;創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）均＞16分;損傷因素:車禍傷52例，高處墜落傷36例，擠壓傷6例，刀刺傷3例，爆炸傷1例，其他損傷4例;損傷部位在脾臟66例、肝臟51例、顱腦或伴有顱內(nèi)血腫30例、腸系膜14例、腎臟10例、胰腺9例、結(jié)腸8例、小腸7例、膀胱5例，肋骨骨折41例，肺挫傷37例，骨盆及四肢骨折33例，血?dú)庑?8例，膈肌破裂4例。

1.2 方法 所有患者入搶救室后，值班醫(yī)生短時間內(nèi)完成初步評估，并監(jiān)測生命體征、建立靜脈通道、保持呼吸道通暢，合并外出血者予加壓包扎等處理。對腹腔損傷為主伴失血性休克的多發(fā)傷患者立即給予腹腔內(nèi)穿刺或床邊超聲、CT等檢查明確臨床診斷。通知住院總醫(yī)師、醫(yī)院總值班，啟動搶救室—手術(shù)室—EICU—普通病房的一體化急救模式。采取限制性液體復(fù)蘇，并在損傷控制理念指導(dǎo)下對患者行剖腹探查術(shù)，根據(jù)病情給予相應(yīng)處理措施，記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。腹部損傷情況穩(wěn)定后，將患者轉(zhuǎn)入其他科室后繼續(xù)治療。對成功救治的患者進(jìn)行隨訪，記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)及處理方法。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 102例患者從進(jìn)入搶救室到手術(shù)開始的時間為（37.6±7.4）min;行脾切除術(shù)66例，肝破裂修補(bǔ)或切除術(shù)41例，肝周紗條填塞10例，胸腔閉式引流11例，膀胱破裂修補(bǔ)5例，結(jié)腸造口5例，腎臟切除4例;同時或先后行開顱手術(shù)5例，開胸探查1例;不穩(wěn)定型骨盆骨折行骨盆固定8例，伴活動性出血行髂內(nèi)動脈栓塞3例。

2.2 術(shù)后及隨訪情況 94例（92.2%）成功救治，8例死亡，死亡原因?yàn)槭а孕菘?例、多臟器功能衰竭2例、術(shù)后再出血2例、晚期腦疝1例。術(shù)后26例（25.5%）出現(xiàn)肺內(nèi)感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染、胰瘺、膽瘺等;其中3例出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（ACS），2例經(jīng)內(nèi)科保守治療后癥狀緩解，1例再次手術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡。成功救治的94例患者中，82例通過電話獲得隨訪，隨訪率為87.2%，隨訪時間2～37個月。其中脾切除術(shù)后的患者均有一過性血小板升高，多數(shù)在1～2個月內(nèi)恢復(fù)正常;肝臟外傷中有肝內(nèi)包裹性積液3例;切口疝形成1例;骨科術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例，予以留置下腔靜脈濾器。

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷患者有3個死亡高峰:第1個高峰在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，死亡原因?yàn)轱B腦、心臟、大血管等的嚴(yán)重?fù)p傷;第2個高峰在傷后的6～8 h內(nèi)，死亡原因?yàn)轱B內(nèi)血腫、血?dú)庑?、腹腔?shí)質(zhì)臟器的破裂、不穩(wěn)定型骨盆骨折等，如救治迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分患者可免于死亡，因此這類患者是搶救的主要對象;第3個高峰在傷后的數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或多器官功能衰竭。因此，對于嚴(yán)重多發(fā)傷特別是合并有出血的患者能否在傷后得到早期、正確及時的救治，特別是在傷后“黃金1 h”得到有效搶救，是降低病死率的關(guān)鍵［2］。對于多發(fā)傷有活動性出血且合并失血性休克的患者，采取搶救室—手術(shù)室—EICU—普通病房的一體化急救模式，大大縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。本研究中，患者從入院到手術(shù)的時間為（37.6±7.4）min，搶救時間大大提前，為成功救治提供有力保障。但目前國內(nèi)很多醫(yī)院還沒有專門的急診創(chuàng)傷外科，甚至沒有固定從事急診創(chuàng)傷外科的醫(yī)師，對多發(fā)傷患者仍采用會診模式，救治時效性差，甚至有互相推諉的可能，嚴(yán)重影響救治效果。

活動性出血的治療關(guān)鍵是早期手術(shù)止血，而合并有休克的患者術(shù)前需要補(bǔ)液。限制性液體復(fù)蘇，就是通過限制液體輸入速度及輸液量，使患者血壓維持在一個較低水平，在保證心、腦、腎等重要臟器血供的同時，避免出現(xiàn)正壓復(fù)蘇所引發(fā)的并發(fā)癥，改善愈后。動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證明，通過限制性液體液體復(fù)蘇可減少出血量，提高救治率［3～6］。同時，搶救時以損傷控制手術(shù)是創(chuàng)傷外科救治領(lǐng)域的一項(xiàng)重要原則［7］。其核心理念就是通過早期的簡單手術(shù)，控制出血及腹腔內(nèi)污染，盡早轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇，改善或糾正“死亡三聯(lián)征”，即低體溫、凝血功能紊亂和代謝性酸中毒，為后期的確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。本研究中，在處理嚴(yán)重肝臟外傷過程中，我們亦遵循損傷控制的理念;10例嚴(yán)重肝外傷患者均予以紗條填塞，除1例拔除紗條后繼發(fā)大出血死亡外，其余均存活;而2例右半肝嚴(yán)重?fù)p傷患者行右半肝切除后均于圍手術(shù)期死亡，其中1例死于多臟器功能衰竭，1例死于凝血功能障礙繼發(fā)的腹腔、顱內(nèi)出血，造成這種結(jié)果的原因值得反思。

ACS是嚴(yán)重腹部損傷常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)2% ～15%［8］，腹腔內(nèi)、腹膜后嚴(yán)重出血或感染、內(nèi)臟器官的水腫、腹腔填塞及張力狀態(tài)下關(guān)腹都是誘發(fā)因素，ACS會導(dǎo)致心、肺、腎、腦等重要臟器血供障礙及功能異常，誘發(fā)多臟器功能衰竭。對于術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)腹腔內(nèi)張力較高或估計術(shù)后可能出現(xiàn)ACS，可暫時行關(guān)閉腹腔術(shù)［9］。本研究中，1例爆炸傷患者術(shù)中雖予以腸減壓，但因腸管水腫明顯，關(guān)腹時腹壁張力較高;為避免術(shù)后并發(fā)ACS，下段切口僅以皮膚縫合。術(shù)后恢復(fù)順利，有效避免了ACS的發(fā)生。在實(shí)際工作中，我們有以下經(jīng)驗(yàn)體會:對于腹部損傷的患者，術(shù)中如有腸管破裂，在修補(bǔ)、吻合或造口前應(yīng)常規(guī)予以腸減壓，術(shù)后給予蓖麻油或生大黃水灌胃以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早排氣、排便，必要時給予人血白蛋白、利尿劑等對癥治療;如患者病情允許，應(yīng)早期下床活動，可有效預(yù)防ACS的發(fā)生。本研究中，3例術(shù)后合并ACS，2例經(jīng)內(nèi)科保守治療后癥狀緩解，1例再次手術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡。因 ACS 有較高的病死率［8，10］，應(yīng)做到術(shù)中預(yù)防、術(shù)后重視。對于已經(jīng)發(fā)生的ACS，應(yīng)在臟器功能衰竭前及早手術(shù)，以提高患者的生存率。

因此，采用一體化模式救治以腹部損傷為主伴失血性休克的嚴(yán)重多發(fā)傷患者時，應(yīng)采取限制性液體復(fù)蘇，并在損傷控制理念指導(dǎo)下對患者進(jìn)行對癥處理，可減少術(shù)前準(zhǔn)備時間，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生;同時應(yīng)重視ACS的預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)及時處理。

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