覃安志，鄭志勇，曾美紅，許擎宇

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院，廣州 510800）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒一種常見的呼吸系統(tǒng)綜合征，多因肺部成熟度差及肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致［1］，臨床癥狀主要為呼吸困難、青紫、心率加快等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰弱，甚至死亡［2］。目前，臨床ARDS主要救治方法為藥物治療及機(jī)械通氣治療，其中藥物治療以腎上腺皮質(zhì)激素為主，機(jī)械通氣多選用呼氣終末正壓通氣（PEEP）［3，4］。本研究觀察 PS 聯(lián)合輔助通氣治療足月新生兒ARDS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2013年12月廣州市花都區(qū)婦幼保健院收治的ARDS新生兒87例，按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組43例，男27例、女16例，出生時(shí)間2 h～2 d;對(duì)照組44例，男25例、女19例，出生時(shí)間2 h～1.5 d。兩組患兒均為足月新生兒，且一般資料具有可比性。ARDS診斷參照文獻(xiàn)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒均行輔助通氣治療，具體操作方法如下:病情較輕患兒給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）支持，初始PEEP設(shè)置為6～8 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）設(shè)置為0.5～0.8，經(jīng)皮氧飽和度為90%～93%?？筛鶕?jù)患兒病情變化情況逐步調(diào)節(jié)吸氧濃度及壓力。待患兒病情穩(wěn)定，吸氧濃度＜25%、PEEP為2～4 cmH2O、X線顯示肺部透亮基本恢復(fù)時(shí)，可停止CPAP。如患兒出現(xiàn)以下情況，則給予氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療:呼吸困難癥狀無明顯改善，RR≥70次/min，呼吸時(shí)胸部明顯隆起;反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚝粑?jié)律不規(guī)則情況;動(dòng)脈血?dú)夥治鲆廊划惓＃琍aCO2＞60 mmHg和（或）PaO2＜50 mmHg;合并肺出血。

觀察組在常規(guī)輔助通氣基礎(chǔ)上加用PS治療，給予豬肺磷脂注射液100 mg/kg。優(yōu)先將藥劑預(yù)熱至37℃，給予患兒呼吸道清理操作，待清理完畢后，氣管插管，快速注入藥物。每次注入藥物后應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣5 min，促使藥液均勻分布。注藥后繼續(xù)行輔助通氣。給藥后如患兒無明顯呼吸堵塞情況，不得給予翻身或拍背操作。如12 h后患兒依然存在低氧血癥，可再次給藥，最多3次。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 對(duì)比兩組治療24 h后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平及 X 線胸片變化，評(píng)價(jià)療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈:胸片完全恢復(fù)正常;有效:胸片局部依然伴有致密影，但臨床癥狀好轉(zhuǎn);無效:胸片無明顯變化。有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后 PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平均改善，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，P均＜0.05，見表1。觀察組治愈 14例、有效 26例，總有效率為93.02%;對(duì)照組治愈10例、有效21例，總有效率為70.45%;P＜0.05。

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2水平比較（ ± s）

表1 兩組治療前后PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2水平比較（ ± s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） PaO2/FiO2觀察組治療前 46.1 ±14.8 50.2 ±11.3 70.2 ±24.8治療后 65.9 ±15.1＊△ 41.2 ±11.7＊△ 117.2 ±34.5＊△對(duì)照組治療前 45.9 ±14.5 51.1 ±10.5 70.4 ±26.7治療后 54.8 ±11.8* 48.1 ± 8.6* 108.1 ±30.4*

3 討論

足月新生兒ARDS與早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）存在一定差異。足月新生兒ARDS多因心源性以外的病理誘因（如感染、休克、窒息缺氧、羊水胎糞吸入等）而發(fā)病，病理變化多表現(xiàn)為肺部炎性反應(yīng)或炎性反應(yīng)誘發(fā)的廣泛性肺泡損傷和間質(zhì)性肺水腫［5］。此外，因Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞壞死、脫落而導(dǎo)致基底膜裸露，進(jìn)而導(dǎo)致炎性滲出物沉積于基底膜，最終形成透明膜;Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞損傷后將誘發(fā)Ⅱ型上皮細(xì)胞遷移并增殖，用以彌補(bǔ)Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致PS缺乏，出現(xiàn)呼吸道閉塞、肺不張［6］。臨床研究認(rèn)為，如新生兒合并羊水胎糞吸入綜合征、休克后呼吸困難、吸入性肺炎、敗血癥，CPAP救治無法緩解呼吸困難癥狀，X線胸片顯示肺部呈彌漫性浸潤(rùn)或白肺時(shí)，高度可能為ARDS［7］。由于 ARDS起病急、進(jìn)展快，患兒極易因呼吸衰竭而死亡，因此積極的搶救是極其必要的。

目前，ARDS尚無統(tǒng)一的救治方案，其主要的救治原則以糾正肺部缺氧、降低肺動(dòng)脈壓、針對(duì)原發(fā)病治療等為主［8］。機(jī)械通氣是臨床應(yīng)用最為廣泛的也是最為有效的ARDS救治方案。機(jī)械通氣可通過氣道壓力改善患兒肺部順應(yīng)性，進(jìn)而改善呼吸狀況［9］。值得注意的是，機(jī)械通氣治療時(shí)一般需相對(duì)較高氣壓，這易誘發(fā)患兒肺容量損傷和氧中毒等癥狀，患兒可能因這些癥狀而導(dǎo)致ARDS進(jìn)一步加劇，形成惡性循環(huán)，機(jī)械通氣壓力越來越高，肺損傷越來越大，導(dǎo)致肺出血、氣漏等嚴(yán)重并發(fā)癥［10］。研究認(rèn)為，PS減少及漏出形成的血漿蛋白和炎性介質(zhì)可一定程度上抑制PS活性，導(dǎo)致ARDS癥狀進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)ARDS繼發(fā)性PS功能障礙［11］。由于PS缺乏是ARDS發(fā)病機(jī)制中的重要一環(huán)，因此給予患兒外源性PS補(bǔ)償可有效緩解患兒癥狀，改善肺泡能力，降低肺血管阻力，降低肺動(dòng)脈壓力［12］。本研究中觀察組患兒給予常規(guī)輔助通氣+PS治療，治療有效率較單純常規(guī)輔助通氣治療明顯增高。此外，治療后觀察組PaO2、PaO2/FiO2水平顯著高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，表明外源性PS給藥后，患兒呼吸能力、血氧、血?dú)馇闆r顯著改善;其原因可能與PS提高肺順應(yīng)性，改善肺泡能力，促使呼吸機(jī)參數(shù)下降，減少因呼吸機(jī)帶來的損傷有關(guān)。

綜上所述，PS聯(lián)合機(jī)械通氣可有效改善新生兒ARDS癥狀，改善血?dú)夥治鲋笖?shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］高艷，仰守紅，王鑫.固爾蘇輔助治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28（13）:184-185.

［2］馬莉亞，鄭海濱.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的效果觀察［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17（3）:174-176.

［3］李銳欽，柴鳴榮，陳志鳳，等.不同劑量豬肺磷脂注射液治療足月新生兒呼吸窘迫綜合征20例報(bào)告［J］.新醫(yī)學(xué)，2010，41（12）:151-152.

［4］周曉光.新生兒急性肺損傷的診斷與治療策略［J］.臨床兒科雜志，2008，26（3）:169-172.

［5］常明，盧紅艷.肺泡表面活性物質(zhì)對(duì)新生兒急性肺損傷氧合功能的影響［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（6）:165-166.

［6］石云，楊娜，劉敬，等.國(guó)產(chǎn)肺表面活性物質(zhì)珂立蘇治療足月新生兒呼吸窘迫綜合征臨床療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（6）:151-152.

［7］Andreas A，Guy V，Bim L.Alterations of the C-terminal end do not affect in vitro or in vivo activity of surfactant protein C analogs［J］.Biochim Biophys Acta，2012，1818（1）:104-106.

［8］徐梅先，張軍橋，霍習(xí)敏，等.一氧化氮吸入治療麻疹肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患兒呼吸功能的變化（附12例報(bào)告）［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（45）:71-72.

［9］Sandra O，Tamara A，Crittenden C.Intrauterine growth restriction delays surfactant protein maturation in the sheep fetus［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2010，298（4）:108-110.

［10］劉海波，楊順章，吳偉平，等.吸入一氧化氮對(duì)危重先天性心臟病體外循環(huán)嬰幼兒肺表面活性物質(zhì)的影響［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16（4）:168-169.

［11］史家欣，施毅，蘇欣，等.肺表面活性物質(zhì)治療成人急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征效果的Meta分析［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（4）:187-188.

［12］羅菲菲，楊迪元，陳攀，等.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒胎糞吸入綜合征臨床療效的meta分析［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012，14（6）:205-206.

［13］嚴(yán)偉鳳.肺表面活性物質(zhì)治療嬰幼兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（22）:174-175.

［14］郭靜.持續(xù)小劑量肝素治療窒息、胎糞及羊水吸入致新生兒ARDS的臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（17）:79-81.

［15］韓蕾，辛美云，張瑞品，等.高頻振蕩通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患兒通氣及氧合作用的影響［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（5）:43-44，46.