汪 偉，郁萬友，錢燕寧

（1南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院，南京 211100;2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

腰椎麻醉是老年人下肢手術的常用麻醉方式之一。單一的局麻藥，例如布比卡因，對老年人血流動力學影響較大，小劑量布比卡因復合芬太尼或舒芬太尼腰椎麻醉對血流動力學影響明顯減?。?，2］。有研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松鞘內聯(lián)合阿片類藥物使用可以減少術后惡心、嘔吐，提高鎮(zhèn)痛效果［3］;地塞米松還可延長布比卡因及左旋布比卡因的作用時效［4～6］。本研究觀察地塞米松對老年下肢手術患者小劑量布比卡因復合芬太尼腰椎麻醉的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月～10月南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院收治的擇期行股骨、髕骨、脛腓骨、內外踝骨折固定術及內固定取出術的老年患者120例，ASA I或Ⅱ級，年齡65～80歲，體質量45～75 kg，無心、肺、肝、腎功能不全病史，無長期阿片類或安定類用藥史。根據腰椎麻醉藥物或靜脈是否使用地塞米松分為A、B、C組各40例，3組性別、年齡、體質量等均具有可比性。本研究方案經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 3組術前均常規(guī)禁食、禁飲，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入手術室后平臥安靜狀態(tài)下20 min內每2 min記錄1次無創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、HR，建立靜脈通路，30 min內輸入林格液8 mL/kg。采用25 G腰椎麻醉針內針法，選擇L3～4間隙刺入蛛網膜下腔，于30 s內注入相應藥物:A組注入總容積2 mL生理鹽水（含布比卡因4 mg、芬太尼20 μg），同時靜脈注射2 mL生理鹽水;B組注入總容積2 mL生理鹽水（含布比卡因4 mg、芬太尼20 μg、地塞米松粉劑5 mg），同時靜脈注射2 mL生理鹽水;C組注入總容積2 mL生理鹽水（含布比卡因4 mg、芬太尼20 μg），同時靜脈注射2 mL生理鹽水溶解的5 mg地塞米松粉劑。

腰椎麻醉穿刺時患者取左或右側位（根據手術部位），給藥完畢均取平臥位。血壓顯著降低者（低于基礎血壓的70%）給予麻黃堿5 mg靜注，HR＜55次/min時給予阿托品0.3 mg靜推。3組均控制輸液量，術中鼻導管吸氧2～3 L/min。

1.2.2 觀察指標及方法 3組入室后每2 min測1次無創(chuàng)血壓，記錄麻醉前20 min的MAP及HR，計算其平均值作為麻醉前基礎值（T1）。腰椎麻醉給藥后每2 min測1次 MAP及HR，記錄用藥后20 min內MAP及HR，求其平均值作為麻醉后平均值（T2）。感覺阻滯用針刺法判斷，記錄麻醉起效時間、阻滯最高平面、達最高平面時間。阻滯起效時間為痛覺消失的時間，感覺阻滯持續(xù)時間為痛覺消失到痛覺恢復的時間。運動阻滯采用Lovett分級法［7］評定。記錄手術時間、術中補液量及失血量，術后頭痛、惡心、嘔吐等不良反應。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析;計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組手術時間（70.6 ±5.1）min、術中補液量（1 350±260）mL、出血量（96±37）mL，B 組分別為（72.7 ±4.3）min、（1 520 ±170）mL、（90 ±45）mL，C組分別為（73.3 ±4.9）min、（1 480 ±220）mL、（101±35）mL;P均 ＞0.05。3組麻醉前后 MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。3組神經阻滯情況比較，見表2。A組使用麻黃堿1例、使用阿托品1例，B組分別為1、0例，C組分別為0、1例，P均＞0.05。A組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、腰骶痛、頭痛分別為 1、0、1、0、1 例，不良反應發(fā)生率 7.5%;B 組分別為 0、1、1、0、0 例，不良反應發(fā)生率5%;C 組分別為 0、1、0、0、1 例，不良反應發(fā)生率5%;P均 ＞0.05。

表1 3組麻醉前后MAP、HR比較（±s）

表1 3組麻醉前后MAP、HR比較（±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）A組93.2 ±6.1 76.3 ±1.6 40 T1 98.5 ±4.8 84.9 ±1.5 T2 97.8 ±3.9 86.1 ±1.9 B組 40 T1 93.3 ±7.2 92.6 ±2.0 T2 92.7 ±7.7 85.3 ±1.5 C組 40 T1 95.8 ±5.4 72.9 ±3.6 T2

表2 3組神經阻滯情況比較（±s）

表2 3組神經阻滯情況比較（±s）

注:與 B 組比較，*P ＜0.05

組別 n 起效時間（s） 最高阻滯平面（T） 達最高平面時間（min） 感覺阻滯持續(xù)時間（min） 運動阻滯持續(xù)時間（min）A 組 40 2.5 ±1.7 10.2 ±0.9 9.2 ±1.8 108.7 ±8.4*36.2 ±3.5 B 組 40 2.8 ±1.1 9.7 ±1.3 9.3 ±1.1 132.6 ±1.6 39.6 ±2.3 C 組 40 2.3 ±1.8 9.6 ±1.1 9.8 ±1.1 112.6 ±7.1*37.9 ±2.6

3 討論

老年人各器官、系統(tǒng)結構和功能退化，手術并發(fā)癥增加［8］。研究表明，蛛網膜下腔給予阿片類藥物與局麻藥物聯(lián)合應用，可以協(xié)同增強感覺神經的阻滯作用，而不增強交感神經阻滯，從而有效提高椎管內麻醉的感覺阻滯并延長鎮(zhèn)痛時間［9］。由于局麻藥用量減少，故降低低血壓的發(fā)生并減少血管活性藥物的應用。芬太尼與脊髓表面μ受體結合可產生鎮(zhèn)痛作用，而不產生交感神經和運動神經阻滯。由于大劑量阿片類藥物會產生皮膚瘙癢、寒顫等不良反應，以及老年人的生理特點和對藥物的敏感性增加，所以本研究選擇20 μg芬太尼復合小劑量布比卡因蛛網膜下腔用藥。Lee等［10］報道，蛛網膜下腔分別給予布比卡因聯(lián)合芬太尼（20 μg）或舒芬太尼（2.5 μg）組的惡心和瘙癢發(fā)生率分別均高于單純使用布比卡因組;Abdel-Aleem等［11］指出，鞘內使用地塞米松聯(lián)合阿片類藥物可以明顯減少術后惡心嘔吐發(fā)生率。本研究中惡心嘔吐以及瘙癢例數很少，是否與地塞米松的使用有關，需更進一步研究。另外，蛛網膜下腔注射阿片類藥物有導致呼吸抑制的風險，特別是在老年患者。本研究中未發(fā)生呼吸抑制，可能與所用芬太尼劑量較小有關。

糖皮質激素用于手術后減少疼痛和延長局麻藥作用時間已被廣泛探討，其作用機制尚不完全清楚。Lim等［12］研究表明，圍術期靜脈注射地塞米松有明顯的鎮(zhèn)痛效果，并且沒有顯著的與治療相關的不良反應。Ammar等［4］認為，糖皮質激素的鎮(zhèn)痛機理可能與以下方面有關:①通過影響神經細胞膜，抑制異位神經放電;②通過脊髓水平調節(jié)痛覺信號傳遞;③通過作用于特定的糖皮質激素受體觸發(fā)血管收縮，并且可通過調節(jié)可興奮細胞鉀通道功能增強局部麻醉藥的作用。Movafegh等［13］指出，糖皮質激素親脂性強，易與細胞外受體結合，從而改變細胞膜表面的分子排列，產生膜阻塞，使底物和代謝物乃至水分的進出受阻。布比卡因脂溶性高，與蛋白質結合，作用于神經軸突。兩種藥物混合應用后，地塞米松作為載體可對布比卡因起協(xié)同增強作用，使布比卡因代謝減慢，存留于鞘管內的時間延長。本研究發(fā)現(xiàn)，鞘內加入地塞米松后局麻藥阻滯感覺神經時間顯著延長。

本研究中腰椎麻醉藥物中加入地塞米松明顯延長感覺阻滯時間，而靜脈注射地塞米松感覺阻滯時間并沒有延長，提示地塞米松是在鞘內對脊神經發(fā)揮局部作用，而不是通過體循環(huán)發(fā)揮的全身作用。3組麻醉前后血流動力學都沒有明顯變化，麻醉平面最高不超過T8，比較適合老年人下肢手術，術后不良反應例數很少。然而，Bani-hashem等［5］報道，腰椎麻醉中使用0.5%布比卡因15 mg+地塞米松8 mg組感覺阻滯時間為（119±10.69）min，單獨使用0.5%布比卡因15 mg的腰椎麻醉對照組為（89.44±8.37）min。本研究結果顯示，B組感覺阻滯時間為（132.6±1.6）min，未使用地塞米松的 A 組為（108.7±8.4）min，相比較感覺阻滯時間均長于 Bani-hashem等的報道，這可能與本研究觀察對象年齡高有關。

綜上所述，蛛網膜下腔輔用地塞米松，可延長老年患者下肢手術中小劑量布比卡因復合芬太尼腰椎麻醉的感覺阻滯持續(xù)時間，不引起明顯的血流動力學波動，無明顯不良反應，不增加患者經濟負擔，可供臨床應用參考。

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