李群喜，趙曉晶，朱 軍，付愛軍，張云鶴，邵宏超，張軍偉，劉 剛

（河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

脊髓髓內(nèi)腫瘤手術過程涉及重要感覺和運動傳導通路［1，2］。電生理監(jiān)測技術，包括體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）等，能對術中脊髓神經(jīng)傳導功能進行檢測。術中監(jiān)測SEP可以直接反映體感傳導通路從外周神經(jīng)、脊髓后索到大腦感覺皮質(zhì)的功能狀態(tài);MEP直接反映運動神經(jīng)系統(tǒng)傳導功能狀況［3～6］。本研究觀察 SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年12月在河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院進行脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術的患者36例，術中均進行SEP和MEP聯(lián)合監(jiān)測;其中男23例、女13例，年齡21～63歲，皮樣囊腫11例、室管膜瘤12例、脂肪瘤8例、膠質(zhì)瘤4例。排除切除前不能配合檢查及伴有嚴重其他系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者全麻后取俯臥位，以定位標志所確定的腫瘤所在位置為中心，采用后正中直切口暴露脊柱后方結構，顯露腫瘤邊界，將腫瘤與周圍組織分離，完整切除腫瘤。如腫瘤較大或與脊髓關系密切、整塊切除困難者，行次全切或部分切除。麻醉誘導后停用肌松藥吸入性麻醉醚類藥物［7］，給予異丙酚、瑞芬太尼等藥物平穩(wěn)泵入［8］。

1.2.2 監(jiān)測方法 術中采用 AXON EPOCH XP 8導多功能監(jiān)測儀，在不同時相內(nèi)進行連續(xù)不間斷聯(lián)合監(jiān)測SEP、MEP。SEP監(jiān)測:按照國際腦電10/20標準，上肢SEP記錄電極安放于頭部C3＇和C4＇;刺激電極安裝于下肢腕部正中神經(jīng)皮膚表面;觀察記錄波形中P40的波幅和潛伏期。MEP監(jiān)測:刺激電極放置于頭部C1＇、C2＇兩點;記錄電極放置于上肢的拇短展肌，記錄刺激誘發(fā)引起的復合型肌肉動作電位的潛伏期。監(jiān)測腫瘤切除前后雙上肢SEP、MEP變化，切除前的觀察點設在打開椎板或傷及脊髓神經(jīng)前，切除后的觀察點設在腫瘤切除結束后縫合肌肉時。基線設定于打開椎板前，按50/10標準進行報警［10］。術中進行腫瘤切除前后自身監(jiān)測數(shù)據(jù)對照。排除外界干擾后，術中監(jiān)測出現(xiàn)單側肢體SEP潛伏期延長＜10%或波幅下降＜50%而無MEP改變，提示相應神經(jīng)受到過度牽拉和刺激。建議采取措施減輕刺激，同時分析查找其中原因。如果四肢檢測結果同時改變則考慮麻醉、體溫等外界條件變化所導致。術中監(jiān)測過程中出現(xiàn)SEP或MEP潛伏期延長超過10%或波幅下降超過50%時，建議考慮停止手術操作。

1.2.3 觀察指標及方法 分別于切除前和切除后3個月進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，檢查內(nèi)容包括感覺和肌力，在檢查結果基礎上進行脊髓神經(jīng)功能JOA評分，以判定脊髓神經(jīng)功能［9］。比較脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB指標。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示，比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腫瘤全切18例，腫瘤次全切16例，部分切除2例。切除后3個月神經(jīng)系統(tǒng)查體及JOA評分判定脊髓神經(jīng)功能改善16例、未明顯改變18例、下降2例。與術前比較，脊髓神經(jīng)功能改善患者術后SEPP40潛伏期縮短、波幅升高，MEP-AHB潛伏期縮短，P均＜0.05;脊髓神經(jīng)功能未明顯改變患者上述監(jiān)測指標手術前后變化不明顯（P均＞0.05）;見表1。

表1 脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB 指標比較（±s）

表1 脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB 指標比較（±s）

注:與同組切除前比較，*P＜0.05

脊髓神經(jīng)功能n SEP-P40潛伏期（ms） 波幅（μV）MEP-AHB潛伏期（ms）明顯改善16切除前 54.75 ±1.06 -1.23 ±0.42 53.06 ±1.52切除后 50.26 ±2.41* -3.27 ±1.65* 46.58 ±4.37*未明顯改變 18切除前 51.06 ±1.58 -3.12 ±1.93 50.89 ±3.14切除后51.79 ±3.61 -2.89 ±0.89 51.93 ±2.41

3 討論

單獨一項神經(jīng)電生理監(jiān)測技術結果都存在不能全面反映脊髓神經(jīng)傳導功能的問題，臨床有大量術中單獨監(jiān)測的“假陰性”報道［11，12］。因此，采用多種神經(jīng)電生理技術聯(lián)合監(jiān)測，在聯(lián)合監(jiān)測時采用不同肢體同時記錄MEP、SEP，將肢體之間的MEP和SEP結果互相參考對照，排除麻醉藥物種類及深度的變化對監(jiān)測的影響后，如出現(xiàn)單肢監(jiān)測結果的變化，則高度提示脊髓傳導功能受損［9］。

文獻報道，暴力外傷造成脊髓損傷的患者，椎管已經(jīng)發(fā)生不同程度的外傷性狹窄或骨折破壞［13］，手術直接在椎管內(nèi)操作，在解除各種不同類型的骨折斷端移位壓迫以及椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定物置入過程中，往往容易造成脊髓神經(jīng)傳導功能的破壞，導致患者出現(xiàn)術后神經(jīng)功能障礙［14］。在各種椎管內(nèi)涉及脊髓腫瘤病變的手術中，更容易造成脊髓神經(jīng)傳導功能的破壞，導致腫瘤切除后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。對未經(jīng)監(jiān)測的髓內(nèi)腫瘤切除術后患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，術后脊髓神經(jīng)功能下降比例超過1/3。本研究表明，在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術中聯(lián)合監(jiān)測SEP、MEP，能準確、全面反映脊髓神經(jīng)功能改變，對減少切除后神經(jīng)功能障礙是非常有幫助和有必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，與術前比較，脊髓神經(jīng)功能改善患者術后SEP-P40潛伏期縮短、波幅升高，MEP-AHB潛伏期縮短;脊髓神經(jīng)功能未明顯改變患者上述監(jiān)測指標術前術后變化不明顯。說明手術前后監(jiān)測脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術患者的SEP-P40潛伏期和波幅以及MEP-APB潛伏期，能夠反映脊髓神經(jīng)傳導功能的變化趨勢，且趨勢改變與腫瘤切除術前后患者脊髓神經(jīng)功能的改變具有一致性。

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